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1、,第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述第二节 常见症状和体征,呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现：2、死亡率：在城市：第4位，占13.6%在农村：第1位，占22.46%3、发病率：逐渐增加,甲型H1N1型流感疫情如何？中国疫情（31个 省）,全球疫情：,甲型H1N1流感,甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期，三大特点：以学校暴发为主。从城市向农村地区持续蔓延 流行强度持续增加，部分地区已进入高发期,一、呼吸系统的结构、功能（复习）二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀,内容要点,一、呼吸系统结构功能：,(一)解
2、剖1、呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管、各级支气管至终末呼吸性 细支气管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔,上呼吸道,下呼吸道分为：,传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细 支气管为气体出 入的通道，不参 与气体交换。气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气 管开始一直到肺 泡,上呼吸道,什么叫小气道？,吸气状态下内径2mm的细支气管，包括第6级以下的细支气管和终末细支气管。特点：阻力极小，极易阻塞 呼吸系统患病常见部位,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层：杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞：10001500次/分钟 清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸
3、变粘膜下层：疏松结缔组织 粘液细胞固有膜：弹性纤维 胶原纤维 平滑肌,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层：杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞：10001500次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物,纤 毛 结 构,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层：杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞：10001500次/分钟 清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变粘膜下层：疏松结缔组织 粘液细胞、浆细胞固有膜：弹性纤维 胶原纤维 平滑肌,2、肺：,组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔功能：气体交换场所,表
4、面活性物质,型细胞,型细胞,毛细血管内皮细胞层,上皮基膜,间质层,毛细血管基膜层,肺泡上皮细胞：型细胞：型细胞：分泌表面 活性物质,（二）肺的血液循环,1、肺循环（功能血管）：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容2、支气管循环（营养血管）：组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：压力高,小结：肺循环与体循环相通：全身皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺部病变也可向全身播散。,（三）胸膜腔,胸膜：壁层胸膜（感觉神经）脏层胸膜胸膜腔：指由胸膜壁层与 胸膜脏层围成的密闭、潜在的腔隙。胸内压：负压吸气末期为
5、510mmHg呼气末期为 35mmHg肺内压：吸气时为负压 呼气时为正压,（四）肺的通气和换气功能,1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。原动力:呼吸肌的收缩与舒张2、肺换气：肺泡与血液之间的气体交换呼吸膜：,呼吸膜的剖面图,（五）肺的防御功能,1、物理防御：（1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用（2）黏液纤毛运载系统：自净作用（3）咳嗽反射、打喷嚏（4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防御：（1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞（2）免疫防御：IgA,二、呼吸系统病人的护理评估,（一）常见症状体征评估（二）实验室检查,（1）定义：咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物
6、及异物。是机体的反射性保护 最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作。,1、什么是咳嗽、咳痰呢？,气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂、ACEI,（2）咳嗽咳痰常见病因：,（3）咳嗽评估：,性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色
7、：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失 眠,咳嗽小结：,发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道,（4）咳痰评估,颜色：大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状,（4）咳痰评估,量：大量痰100
8、ml/日（支扩、肺脓肿）痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,护理诊断、护理目标,护理措施,1、清理呼吸道无效（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点）（4）用药护理（5）心理护理,1、清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息：口腔护理：皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（3）促进有效排痰,有效深呼吸咳嗽方
9、法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做23次,湿化气道注意事项,防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：3537 避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意：严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度,胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min,胸部叩击适应证、禁忌证
10、方法：注意事项：操作前准备 操作时 操作后护理,胸壁震荡,方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡病人胸壁约57次，每一部位重复67个呼吸周期,胸部叩击注意事项：,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气
11、期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部,体位引流,定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.,体位引流注意事项：,引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液
12、较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。注意事项：吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时 间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。观察痰液性质和病人反应,清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开（4）用药护理：抗生素、
13、止咳药、祛痰药（5）心理护理：,环境休息和活动体位饮食心理晨间护理,2、肺源性呼吸困难,（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,（3）呼吸困难分3种,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液,三凹征：提示大气道狭窄
14、,（4）评估方向：,性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度：轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状：心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感,呼吸困难小结：,反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、
15、异物引起上气道阻塞,护理诊断、护理目标,气体交换受损护理措施,（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理,3、咯血,（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。（2）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,你能区别咯血与呕血吗？,（3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 5
16、00ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,4、胸痛,（1）病因：胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞（2）部位：（3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂（4）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持续性：炎症、肿瘤引起（5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧,4、胸痛,你能理解为什么随着
17、胸水的增加疼痛会缓解而呼吸困难会加重？,5、紫绀,当毛细血管内还原血红蛋白50g/L或SaO28085%，使皮肤黏膜呈青紫色。,（二）实验室检查,1、血常规：410109/L WBC下降或正常，L升高-病毒感染、伤寒 WBC升高，N升高-细菌感染 嗜酸性粒细胞升高-哮喘、寄生虫病2、痰液检查：（1）一般性状：量、色、气味、性状（2）镜检：（3）痰培养或药敏试验：自然咳痰法、环甲膜穿刺、纤维支气管镜采样法 注意事项：清晨痰为佳 不能将唾液、鼻涕等都吐到里面 及时送检（2h内）,1、血常规：2、痰液检查：3、影像学检查：4、纤维支气管镜检查：肺癌确诊方法5、呼吸功能监测：血气分析6、胸穿或胸腔积液：7、临床免疫学检测：CEA、AFP8、胸膜或肺穿刺活组织检查：9、抗原皮肤试验：10、放射性核素扫描：,小 结,思考题,1、大量痰是指每日痰量（），大量咯血是 指（）2、肺部疾病最常见的症状有（）A、咳嗽、咳痰 B、呼吸困难 C、胸痛 D、咯血3、名词解释：肺源性呼吸困难、咯血、体位引流4、清理呼吸道无效的护理措施如何？5、如何指导病人做深呼吸和有效咳痰？,谢谢!,
