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1、内科护理的要点,重视病人的观点和心理感受制定和实施计划护理参与临床诊断配合药物治疗注重饮食护理预防及处理并发症协助康复健康教育,内科护理学发展趋势,大力开展健康教育加强对老年人、慢性病人的护理为急危重症病人提供高质量的整体护理服务护士的角色将随着职能的扩展而改变,呼吸系统疾病病人的护理概述,学习目标,了解呼吸系统的解剖特点掌握呼吸系统常见症状的护理要点,一、呼吸系统解剖特点,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：气管 支气管终末细支气管 呼吸性细支气管 肺实质；,环状软骨,一、呼吸系统解剖特点,呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防
2、御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。,二、呼吸系统常见症状体征的护理,1、咳嗽和咳痰2、咯血3、呼吸困难4、胸痛,病例分析,患者女性，65岁，因支气管扩张入院。夜班护士发现该患者咯血约200ml后突然中断，呼吸极度困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，两手乱抓。问题：1.此患者最有可能发生的并发症是什么？2.护士应首先采取的措施是？,1.咳嗽与咳痰的护理,咳嗽：是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外；咳痰：借助咳嗽排出痰液的动作干性咳嗽：指无痰或痰量甚少的咳嗽。湿性咳嗽：为伴有 痰液的咳嗽。,1.咳嗽与咳痰的护理,咳嗽的特点 疾病,1
3、.咳嗽与咳痰的护理,痰的颜色及性状 可能提示的疾病,1.咳嗽与咳痰的护理,护理评估致病因素：呼吸系统感染性疾病、理化因素等；身心状况：咳嗽、咳痰及其伴随症状等；,1.咳嗽与咳痰的护理,护理诊断清理呼吸道无效焦虑有窒息的危险,1.咳嗽与咳痰的护理,护理措施环境舒适、洁净，适宜的温湿度；鼓励病人咳嗽咳痰，口腔护理2次/日；避免诱因：烟雾刺激、剧烈运动、吸烟、药物；用药护理，水份的摄入；对无效咳嗽者，指导有效咳嗽，协助排痰；对痰液粘稠者，辅以超声雾化；观察病情：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录；防止病菌传播：禁止随地吐痰；,促进有效排痰,深呼吸和咳嗽,湿化和雾化疗法,防止窒息,避免湿化过度,控制湿化温度
4、,防止感染,观察各种吸入药物的副作用,1.咳嗽与咳痰的护理,雾化吸入,吸痰（机械吸引）,胸部叩击和 震颤,1.咳嗽与咳痰的护理,促进有效排痰,病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰液排出。,注意事项,1、叩击时避免戴手表、手链或留指甲，以免造成伤害。2.避免在吃饱后操作，最好在餐前30min或餐后2h进行，以免致患者呕吐。3.在重要器官或骨头明显突出的地方，如:脊椎、前胸中央及肚子应避免叩击。无法用手叩击的小地方应改用手指叩击。4.叩击时力度适中，以病人不感疼痛为宜，叩击时间以5-10min为宜。,体位引流,2.咯血的护理,
5、咯血 凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。,护理评估1、致病因素：肺结核、支气管扩张、肺癌等2、按咯血量分痰中带血小量咯血：500毫升/日或300毫升/次。,2.咯血的护理,2.咯血的护理护理评估,咯血与呕血的比较,护理评估咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安；咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张目瞪口，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。,2.咯血的护理,护理诊断1、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关2、潜在并发症：窒息,2.咯血的护理,护理措施休息和
6、卧位：大咯血患者绝对卧床休息，取患侧卧位或平卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈；鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气，以免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感;饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量凉或温的流质饮食；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录；备好急救物品；,2.咯血的护理,咯血窒息的急救体位：倒立位，或将上半身移至床边，使头和上半身下垂，与床边呈60度角,2.咯血的护理,咯血窒息的急救清除血块气管内插管或纤支镜吸引持续高流量吸氧遵医嘱用药,2.咯血的护理,肺源性呼吸困难 呼吸
7、困难是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、节律及深度异常;系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。严重者出现口唇发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。,3.呼吸困难的护理,护理评估,3.呼吸困难的护理,吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；,呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；,按性质分,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。,三凹征,3.呼吸困难的护理护
8、理评估,按程度分,轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；,中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；,重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,3.呼吸困难的护理,护理诊断 气体交换受阻：与肺部病变致通气不足或换气减少有关 焦虑：与呼吸困难有关 活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关,3.呼吸困难的护理,护理措施保持适宜的环境、合适的体位；教会病人正确的咳嗽咳痰办法，若病情许可，每2小时改变1次体位，以利痰液的移动和清除；指导病人采取有效的呼吸技术：缩唇式呼吸、腹式呼吸；适量活动，以保持和改善肺功能；避免诱因：预防
9、呼吸道感染；注意保暖；戒烟。,4.胸痛的护理,胸痛：是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理化学因子）刺激后引起的局部疼痛。护理评估：1、致病因素：胸壁病变、胸内脏器疾病、神经精神性胸痛2、身心状况（1）胸痛的部位及放射；（2）胸痛性质，如肋间神经痛常沿肋间神经带状分布，呈灼痛或触电样痛；（3）胸痛发生的时间及诱因；（4）伴随状况,4.胸痛的护理,护理诊断：疼痛：与病变累及胸膜、肋骨或胸骨 有关护理措施：1.保持舒适的环境 2.指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛部位以制动 3.尊医嘱用药 4.指导病人减轻疼痛的方法,练习：,1.吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指（）A.
10、胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降；B.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降；C.胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下降；D.胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降；E.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降,练习：,1.吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指（）A.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降；B.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降；C.胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下降；D.胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降；E.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降,A,练习：,2.呼吸系统疾病最常见的症状是（）A.咳嗽 B.咳痰C.呼吸困难 D.胸痛E咯血3.大咯血的患者不宜（）A.咳嗽 B.屏气C.绝对卧床 D.少交谈E.禁食,练习：,2.呼吸系统疾病最常见的症状是（A）A.咳嗽 B.咳痰C.呼吸困难 D.胸痛E喀血3.大咯血的患者不宜（B）A.咳嗽 B.屏气C.绝对卧床 D.少交谈E.禁食,病例分析：,患者女性，65岁，因支气管扩张入院。夜班护士发现该患者咯血约200ml后突然中断，呼吸极度困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，两手乱抓。问题：1.此患者最有可能发生的并发症是什么？2.护士应首先采取的措施是？,学习目标,了解呼吸系统的解剖特点掌握呼吸系统常见症状的护理要点（咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛）,
