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1、内科病人的营养支持问题,目 录,认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择能量物质补充维生素和微量元素,附一消化,是否存在营养不良？,现在是否存在营养不良？以后是否出现营养不良？对预后有无影响？,营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、指（趾）甲,附一消化,疾病与营养不良,长时间禁食消化道出血胰腺炎炎性肠道疾病胃肠道吸收功能障碍胃肠道梗阻骨髓移植大剂量化疗COPD严重感染,脏器功能衰竭肝功能不全肾功能不全心、肺功能不全呼吸机使用严重创伤（大手术）烧伤围手术期肠外瘘,附一消化,体质指数(BODY MASS INDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)等级BMI指数正常值1
2、8=BMI25蛋白质:热量营养不良I蛋白质:热量营养不良II蛋白质:热量营养不良III级 16,住院病人营养状况评定,附一消化,体重体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去1个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的20%。理想体重计算公式：男：（身高cm-80）0.710%女：（身高cm-70）0.610%,住院病人营养状况评定,附一消化,体重等级理想体重的正常值90轻度营养不良80-90中度营养不良60-79重度营养不良60,住院病人营养状况评定,附一消化,血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL）标准 轻度营养不良 中度
3、重度白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/LTCL 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 800/mm3,住院病人营养状况评定,附一消化,营养不良的后果,重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长,附一消化,体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期 如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期 应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡,马上开始营养支持,营养不良的后果,附一消化,肌肉总体,内脏蛋白,免疫反应,伤口愈合时间,多器官衰竭,生存机会,疲劳、虚弱,活力下降,嗜睡,淡漠,抑郁,行为举止异常,完全淡漠
4、,极度无力,体重,死亡,分解代谢病人,正常人,周数,0 5 10,100%,60%,营养不良的后果,附一消化,目 录,认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测,附一消化,人体内水的含量,2/3原则：水约占2/3 体重，2/3水为细胞内液，1/3的水为细胞外液，2/3的细胞外液为组织间液，1/3的水在血管内。,正常人体液量（占体重的）新生儿1岁2-14岁成人总液体量80 70 65 60细胞内液量 35 40 40 40细胞外液量 45 30 25 20 血浆 5 5 5 5 组织间液 40252015,附一消化,入量（ml）出量（ml）饮水 500-12
5、00 尿 650-1600固体食物 700-1000 出汗500（内含水60%97%）粪便50-100物质代谢内生水 300 呼吸300总计 1500-2500 1500-2500,生理状态下的液体平衡,每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水分别为1.07、0.34、0.56 ml,每日需要量=昨日出量+500+（额外丢失量）,附一消化,经验公式I 每天成人需水量30ml/kg经验公式II 正常成人可耐受输液量125 ml/h，24小时=3000ml经验公式III 第1个10kg体重补液 100ml/kg；第2个10kg体重补液50ml/kg；以后每10kg体重补液 20ml/kg 如 50Kg计
6、算：100 x10+50 x10+20 x30=2100 ml最低需要量 24小时=(体重kg0.5ml/kgh24h)+500ml/24h 如 50Kg体重:50 x0.5x24+500=1100 ml,每天水的需要量一般情况,每日需要量=昨日出量+500,附一消化,体温每升高1oC,需另补充液体3-5ml/kg气管切开，失水较正常多2-3倍（x 300ml）出汗中度出汗，丧失水分500-1000ml重度出汗，丧失水分1000-1500ml,每天水的需要量校正因素,每日需要量=昨日出量+500+校正量,附一消化,目 录,认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途
7、径和监测,附一消化,一般情况下25-30kcal/kgd 如：60kg 成人日需热卡量:60 X（25-30）=1500-1800 Kcal/kgd Harris-Benedict公式 男 BEE(kcal/d 女 以上较我国正常成人实际测量值高10%。BEE:basal energy expenditure.W:体重 kg；H:身高 cm；A:年龄 年,热量-生理需要量,附一消化,因素增加量 体温（37，每增加1）+12%严重感染/脓毒血症+10-30%大范围手术（新近）+10-30%骨折/创伤+10-30%烧伤+50-150%ARDS+20%,热量-校正系数,每日需要量=基础量+校正量=3
8、0-35Kcal/Kg,能量分配,碳水化合物:35%-70%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过7g/kg脂肪:20%-30%（应激状态可高达50%），每天脂肪摄入不应超过2g/kg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足需要一般成人丢失蛋白质约1.2g/kgd；成人基础需要量为 0.8-1.0g/kgd。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g/kgd，最低不应低于1g/kgd。但是不能直接作为能量计算！,目 录,认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如
9、何选择补充途径和监测,七种营养成分,水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel),附一消化,最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡 萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为 能源物质每1g葡萄糖产热量4 kcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿 病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病 人必须补充外源性胰岛素,碳水化合物-葡萄糖,附一消化,脂肪-脂肪的分类,必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸
10、 亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也不能抑制油酸转变为5、8、11甘碳三烯酸。正常情况下，血浆三烯酸/四烯酸的比值为0.1-0.3。当甘碳三烯酸/花生四烯酸0.4时，即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。,附一消化,LCTs(C12)：最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能，影响细胞免疫功能MCTs(C6-12)：明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有 保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义,脂肪乳剂分
11、类,附一消化,脂肪含热量高，氧化1g脂肪，供热9kcal提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副反应作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失足够的胆碱含量，以供日常所需。,脂肪乳剂的作用特点,附一消化,脂肪乳剂的代谢,脂肪乳按80-125ml/h输入10%脂肪乳剂甘油三酯2-3h后血清甘油三酯浓度最高甘油、脂肪酸4-6h后游离脂肪酸浓度最常其它甘油酯组织利用 8-12h内恢复正常,脂肪乳剂输入后，一部分被机体利用，另一部分可能蓄积于网状内皮细胞，致使肝、脾内脂肪色
12、素沉着，血清脂类增加。,附一消化,英脱利匹特(intralipid)的成分,力能注射液的成分,成分 10 20精制豆油 50g 100g中链甘油三酯 50g 100g甘油 25g 25g卵磷脂 6g 12gpH 6.5-8.8 6.5-7mOsm/L 272 273总能量 1030kcal 1950kcal,氨基酸分类,必需氨基酸：机体不能合成，只能从食物中获取 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸 苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、蛋氨酸非必需氨基酸 精氨酸、组氨酸、半光氨酸、Tyrosine 天冬氨酸、门冬氨酸、丙氨酸、Glutamate Glutamine、Glycine、Proline、Serin
13、e 精氨酸、组氨酸对婴儿是必需氨基酸；半光氨酸及Tyrosine是半必需氨基酸，早产儿及生病成人需从食物中获取。,氨基酸-氨基酸的作用,人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。,氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足患者的需要，混合液中必须含有8种必须氨基酸和至少两种半必需氨基酸，各种必需氨基酸之间的量，应符合国际公认的模式。8+2即：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、胱氨酸、酪氨酸 以营养为目的氨基酸制剂应
14、含有血液中的各种氨基酸，且相互比例应适当，称之为平衡型氨基酸液。还需要注意E/N比率，给氮量越多，EAA比例越低；年龄越小，EAA比例应越大。,氨基酸-普通营养型氨基酸制剂,肝病用氨基酸制剂：如F0-80，14AA-800，G0-80，THF，HEP肾病用氨基酸制剂：Ami-V，GF-3。婴幼儿用氨基酸制剂：GF-1、GF-2、GF-3、Neopham创伤感染等应激用氨基酸：Panamin D2，Hypleamine D2，氨复合-HBC谷氨酰胺类制剂：力肽,氨基酸-特种氨基酸制剂,特种氨基酸-谷氨酰胺类制剂（力肽）,特别强调：,谷氨酰胺在代谢中的功能,新陈代谢途径的重要中间体合成嘌呤、嘧啶、
15、核苷酸和氨基酸的前体物质肾脏产氨的主要物质，调节酸碱平衡在组织间运输氮源，调节氨基酸代谢动态平衡粘膜和免疫系统等快速增殖细胞的主要能量来源Bergstrm et al.1974,Meister 1983,Windmueller 1982,Souba 1991,Newsholme 1990,谷氨酰胺和肠道代谢,肠道供给的目标为门脉&消化道免疫系统肠道高吸收率(50-70%代谢)肠道谷氨酸和其他前体可替代无肠道供给时动脉谷氨酰胺很重要维持合成、保护和免疫机制肠道合成代谢的前体(AA&蛋白质)谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯氨酸低灌注时保护性&缺血/再灌注损伤谷胱甘肽&热休克蛋白
16、有助于溶质运输的能量来源,谷氨酰胺和免疫系统,ICU 病人血浆谷氨酰胺水平下降单核细胞&淋巴细胞功能损害提高粘膜免疫状态呼吸道粘膜 IgA 依赖GALT改善细胞保护内源性炎性反应热休克蛋白，减少单核细胞TNF 释放,GSH&taurine 产生恢复 Th1 淋巴细胞反应Il-2,IFN-,巨嗤细胞活化HLA-DR&细胞免疫促成快速克隆扩增&细胞因子释放,免疫系统,谷胱甘肽(谷氨酸-半胱氨酰-甘氨酸),谷氨酰胺,半胱氨酸、甘氨酸,谷氨酰胺合成酶,外源性谷胱甘肽不能在细胞内达到足够的浓度谷氨酸不能进入细胞，必须依靠谷氨酰胺作为载体才能在细胞内合成谷胱甘肽,细胞膜,谷氨酸,谷氨酰胺和谷胱甘肽,免疫,
17、应激时谷氨酰胺流向和代谢,细胞保护 谷胱甘肽,HSP促进合成&修复免疫细胞功能 分泌&分解 肠细胞功能 瓜氨酸,精氨酸 肝脏合成 尿素,葡萄糖,GSH肾脏代谢 酸碱,NH3 代谢 糖合成,谷氨酰胺和分解代谢状态,即使给予了足够的营养支持，处于高分解和高代谢状态的病人，仍常合并严重的谷氨酰胺缺乏。肌肉游离谷氨酰胺库存的减少(正常的20-70%)是应激性分解代谢的典型特点，消耗的比例和病情的严重程度相关。,谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素,肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,谷氨酰胺耗竭：外周储备减少，血浓度降低,谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用,危重症时机体谷氨酰胺耗竭,谷氨酰胺耗竭是危重
18、症病情恶化的重要因素,肠屏障功能减退,肠粘膜萎缩、通透性增加细菌、内毒素移位,细胞谷胱甘肽减少,免疫功能失调,肾脏尿氨产生及HCO3-回收减少,抗氧自由基能力减退,单核细胞功能减退淋巴细胞增殖及分泌功能异常免疫细胞调亡炎症反应失控,体内酸性产物蓄积酸碱平衡紊乱,谷氨酰胺耗竭,MODS,第二次打击更具威胁,早期处理 抗感染 清创 抗休克,(原发病)第一次打击 感染、创伤、休克,后期处理 改善肠功能 调整SIRS-CARS 抗感染,后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性,单脏器功能衰竭为主,第二次打击近90%为多器官功能障碍,3天,37天,导致第二次打击的三大环节,MODS,炎症
19、细胞激活瀑布式炎性介质释放免疫细胞调亡,肠道屏障障碍毒素和细菌移位,组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤,全身性炎症反应综合征SIRS,代偿性抗炎症反应综合征CARS,失 衡,ICU 病例：营养不良、细菌异位和院内感染的发生率高 谷氨酰胺应用的理论依据:维持肠道粘膜,增强免疫促进肠道蛋白合成，减少炎性反应加强抗氧化机制,谷氨酰胺在ICU病人中的应用:,是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量。细菌生长繁殖消
20、耗机体大量维生素。组织修复需要足够量的维生素。大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失。,维生素不容忽视！,每日正常成人水每日维生素需要量溶性维生素RNIs（肠外给予量）维生素B1 1.3mg3mg 维生素B2 1.4mg 3.6mg 维生素B6 1.5mg4mg 维生素B12 2.4g5g 维生素C 100mg 100mg 泛酸 5mg 15mg 叶酸 400g 400g 烟酸 13mg 40mg,正常维生素需要量水溶性,中国营养学会 2002年,美国肠内外营养学会 2002年,每日正常成人脂 每日维生素需要量溶性维生素RNIs（肠外给予量）维
21、生素A750g1000g 维生素D 10g 5g 维生素E 14mg 10mg 维生素K无标准 1mg,正常维生素需要量脂溶性,中国营养学会 2002年,美国肠内外营养学会2002,水溶性维生素水乐维他（每10ml）,维生素B13.0mg生物素(维生素H)60g维生素B23.0mg叶酸0.4mg烟酰胺40mg 维生素B125.0g维生素B64.0mg甘氨酸300mg泛酸15mg依地酸钠0.5mg维生素C100mg对羟基安息香酸甲酯0.5mg,维生素A0.99mg(330IU)维生素D25g(200IU)维生素E 9.1mg（10IU）维生素K1 150g精馏大豆油 1.0g 精馏卵磷脂 120
22、mg甘油 225mg 氢氧化钠 适量,脂溶性维生素维他利匹特（每10ml）,Vi-syneral MVl-Conc MV1-1000 Akvavimin维生素B1(mg)10 50455维生素B2(mg)1 10102维生素B6(mg)3 15 122烟酸(mg)20 100 100 20泛酸(mg)5 25 26 3维生素C(mg)50 500 1000 100维生素A(IU)1000 1000 1000 5000维生素D(IU)1000 1000 1000 600维生素K(mg)2 5101,复方维生素制剂（xx/10ml）,每天2-4支水乐维他，使用7天(加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶
23、液),7天,应激状态下水乐维他推荐处方,维生素补充,微量元素-维持生命活动不可或缺,目前体内检出的微量元素达70余种人体肠外营养所必需的微量元素主要有13种 铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、硅、氟、铜、铬它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内,每日正常成人微每日微量元素需要量量元素的RNIs（肠外给予量）锌11.5mg2.5-5g铬 50g10-15g铜 2.0mg 0.3-0.5mg硒 50g20-60g锰 3.5g 60-100g 铁 15mg 不需常规添加氟 1.5mg 无确切标准钼 60mg 不需常规添加,微量元素,中国营养学会 2002
24、年,美国肠内外营养学会2002,铬 0.2mol铜 20mol 铁 20mol锰 5mol钼0.2mol硒 0.4mol锌 100mol氟 50mol碘 1mol山梨醇 3g,微量元素-安达美注射液(10ml),肠外营养每日推荐量总结,于键春 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 2004年 35页,ALLINONE,各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋),1970-1971年，AIO临床前动物实验。1994年，90欧洲及美国TPN是AIO，逐渐在亚洲及非洲普及。,目 录,认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测,营养给予的途径,肠道肠道+静脉路全胃肠道外营养（PN）周围静脉中心静脉选择ENEN+PNPN,否,管饲+静脉,否,口服摄入,是,口服摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能、能否安全使用,肠外营养,外周静脉,中心静脉,临床营养支持的实施确定的合理实施途径,全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;肝功能测定:1次/1-2周;营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。,胃肠外营养支持的监测,小 结,认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测,
