《内科研究生课程HCAP的危险因素和诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科研究生课程HCAP的危险因素和诊治.ppt（33页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、医疗保健相关肺炎的危险因素和诊治,医疗保健相关肺炎（healthcareassociated pneumonia，HCAP),定义 危险因素 诊断 治疗 预防,HCAP的定义,医疗保健相关肺炎是2005年美国胸科学会/美 国感染病学会(ATS/IDSA)指南中定义的一种医 院获得性肺炎包括以下几类患者：在过去的90天内在急诊护理病房住院2天或2天以上 居住在疗养院或长期护理机构者在过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创 面护理 在医院或诊所接受血液透析治疗者,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.
2、Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,Micek ST et al.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1306American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,ATS/IDSA指出：这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加 初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率 增加,HCAP的危险因素,公共卫生官员关注的是能够降低感染的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可控性危险因素医
3、生关注的是能够帮助鉴别可能致病菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生素,Poch DS et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:26,Micek ST et al.Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568,HCAP与CAP微生物学特点对比,Micek 研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的639例细菌培养阳性的HCAP和CAP的微生物学特点。,HCAP微生物学特点,HCAP、HAP、CAP的微生物学特点,p 0.01 与HCAP对比时.p 0.05 与HCAP对比时.,Kollef MH et al.Chest 200
4、5;128:3854,一项针对美国59家医院关于细菌培养阳性的CAP、HCAP和HAP的微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，金黄色葡萄球菌是HCAP最常见的病原菌，HCAP与HAP中MRSA感染发生率相近。HCAP的微生物学特点与HAP和传统的CAP相比，更近似于HAP,HCAP微生物学特点,*COPD：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）ADL：日常生活能力（activities of daily living）,多变量分析：COPD、ADL状况差和男性与肺炎发生率显著相关 血液透析者发生肺炎的危险较低,单变量分析：,Su
5、nd-Levander M et al.Scand J Infect Dis 2003;35:306,Sund-Levander等人对瑞典234例疗养院患者进行了一项为期1年的前瞻性研究，目的是研究影响肺炎发生率的危险因素。研究期间，32例疗养院居住者发生了肺炎。,疗养院患者发生肺炎的危险因素,哪些疗养院患者易患肺炎,耐药菌感染在ADL评分不同的患者中的发病率,*ADL评分：ADL 6-8,ADL 9-13,ADL 14-18.,两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。疗养院患者的ADL评分明显差于社区患者（p0.001）ADL评分影响细菌学结果 在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者
6、相比，金黄色葡萄球菌包括 MRSA肺炎发生率较高，但MDR-GNB肺炎的发生率相近,El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,El Solh等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的危险因素。研究的104位患者中，55%来自社区，45%来自疗养院。,疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？,ADL功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加 以MRSA最多见(33%)其次为肠道革兰阴性杆菌(24%)再次为铜绿假单胞菌(14%)上述病原菌感染的危险因素：较差的ADL评分(p0.010)曾经住院(p0.02)曾使用抗生素
7、(p0.02)多变量分析显示：先期抗生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素（OR 24.5,CI 95%3.3-118,p0.001）,El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,El Solh等在另一项研究中，对52例年龄70岁的重症肺炎住院患者采用侵袭性手段采样，证明当ADL功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加。,El-Solh AA et al.Clin Infect Dis 2004;39:474,El Sohl等为建立一个能够确定哪些疗养院患者更可能罹患耐药菌引起的重症肺炎的预测模型，对183例因重症肺炎入住
8、ICU的疗养院患者进行了研究，排除37例之前6个月曾住过院及11例拒绝参与试验的患者后，135例患者中的前88例进入试验的为模型组,后47例为验证组。,利用这些数据，他们建立了一个预测系统，对于这一患者群体其敏感性100%，特异性58.9%69.4%。,使用2个变量：先前使用抗生素 ADL评分先前未使用抗生素和ADL评分较高的患者无耐药菌感染。先前使用抗生素且ADL状况不良的患者，有90%的可能性感染耐药菌 有上述两种危险因素之一的患者感染耐药菌的可能性居中，曾使用抗生素的危险性高于ADL评分 此研究认为：对NHAP中未使用过抗生素和机体功能状况良好的患者，针对典型的CAP病原菌选择抗生素作为
9、经验性治疗是安全的,El-Solh AA et al.Clin Infect Dis 2004;39:474,革兰阴性杆菌肺炎的危险因素,Arancibia F et al.Arch Intern Med 2002;162:1849,Arancibia等研究了559例CAP患者来评估革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌感染的危险因素。其中309例（55%）得到了细菌病原学证据，60例（11%）为革兰阴性杆菌所致CAP。以铜绿假单胞菌39/60（65%）和大肠埃希菌12/60（20%）最为常见,*CAP：社区获得性肺炎,MDR-GNB感染的危险因素,血液透析不是增加MDR-GNB感染危险的相关因素 以目
10、前HCAP定义来看，这一研究 支持：对长期居住于护理机构的肺炎患者进行针对MDR-GNB的初始治疗 不支持：对血液透析患者发生肺炎时进行经验性抗MDR-GNB治疗,Pop-Vicas AE et al.Clin Infect Dis 2005;40:1792,*MDR-GNB：多重耐药革兰阴性杆菌,美国波士顿Pop-Vicas等进行了一项为期6年的病例对照研究来评估因MDR-GNB感染而入院患者的危险因素。在分离的464株MDR-GNB中，对5类抗菌药物耐药的占12%，对4类抗菌药物耐药的占35%，对3类抗菌药物耐药的占53%。,HCAP患者感染MDR-GNB的危险因素,1.Arancibia
11、 F et al.Arch Intern Med2002;162:18491858 2.Pop-Vicas AE et al.Clin Infect Dis 2005;40:17921798 3.El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:10381043,。,NHAP耐药菌感染的危险因素,*TMP/SMX：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑,环境因素（背景变量）,Loeb MB et al.Am J Epidemiol 2003;157:40,Loeb等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国的50家疗养院的9156位居住者收集分离菌株，这些居住
12、者每天接受至少90分钟的护理。研究发现有些因素包括疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。,NHAP耐药菌感染的危险因素,个体危险因素,Loeb MB et al.Am J Epidemiol 2003;157:40,使用氟喹诺酮和青霉素不是感染MRSA的危险因素,HCAP患者感染MRSA的危险因素,1.Loeb MB et al.Am J Epidemiol 2003;157:4047 2.El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:10381043 3.Lam AP et al.Semin Respir Crit Care Med
13、 2009;30:5260,HCAP患者感染MRSA的其他危险因素3 金黄色葡萄球菌鼻道定植 未严格实行感控措施 前期病毒感染(流感病毒),血液透析相关危险因素,透析患者因肺炎而住院相对多见，任意5年内都会有接近1/3的透析患者因肺炎而住院，且与病死率显著相关1，2 很大程度上是由于与终末期肾病相关的免 疫功能抑制所致3，4,1.Slinin Y et al.Kidney Int 2006;70:11351141 2.Sarnak MJ et al.Chest 2001;120:18831887 3.Vanholder R et al.J Am Soc Nephrol 1993;3:15411
14、5544.Cendoroglo M et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:93100,血液透析患者肺炎住院相关危险因素,BMI：体重指数（body mass index）,本研究81.8%的病例未检出病原菌，11%的肺炎由革兰阴性菌引起，仅有4.8%的肺炎是由革兰阳性菌引起由于大多数病例无病原学诊断，对透析患者经验性使用针对MRSA和铜绿假单胞菌的抗生素是否合理，提供的证据有限,Slinin Y et al.Kidney Int 2006;70:1135,Slinin等研究血液透析患者发生肺炎的流行病学特点和相关危险因素。,目前已明确透析患者发生耐药菌血流感染的危险 增
15、加，但尚无足够的研究证明同样的病原菌有引 起肺炎的危险 1 目前少有针对血液透析患者肺炎的病原学研究，因此需要进行更多的研究来对这一人群发生耐 药菌所致肺炎的危险因素充分地描述和分层 2,1.von Baum H et al.Infection 2005;33:3202.Poch DS et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:26,化疗相关的危险因素,关于正在化疗的非粒细胞减少症患者感染MRSA的危险性，尚无好的研究报道1 非粒细胞减少症患者发生MRSA感染可能要归因于频繁接受医疗照顾，尤其是与注射化疗药物时所使用的永久性或半永久性静脉导管相关2,3,
16、1.Poch DS et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:26-35 2.Neuburger S et al.Ann Hematol 2006;85:345356 3.Hachem R et al.Cancer Invest 2002;20:11051113,HCAP的诊断,1你最近3个月有过住院吗？2你是否长期住在疗养院或其它医疗保健机构？3你在接受透析治疗吗？4在近30天内，你到过门诊接受治疗或在急诊科就 诊过吗？5在近30天内，你用过抗生素吗？或接受过化疗或 伤口护理？6你的免疫功能好吗？7你最近是否接触过被诊断为耐药细菌感染的病人？,Slav
17、en EM et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:36,HCAP的治疗,抗假单胞菌的-内酰胺类 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 头孢他啶 抗假单孢菌的氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 抗MRSA药物 万古霉素 利奈唑胺,Slaven EM et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:36,HCAP的预防策略,教育 预防交叉感染 增强宿主对感染的预防机制 优化营养同时最大程度减少误吸 减少定植 优化共病状态 药物干预：P物质、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),Morrow LE et al.Se
18、min Respir Crit Care Med 2009;30:86,Teramoto S et al.Eur Respir J 2007;29:218,特定的老年人群使用ACEI可预防吸入性肺炎的发生：有脑卒中病史者及年老体弱者是最佳人选 ACEI在亚洲人中对肺炎有预防作用 在白种人中对肺炎是否有保护作用尚有争议,现有的证据表明：,Teramoto S et al.Eur Respir J 2007;29:218,糖尿病患者使用ACEI对肺炎有保护作用,ACEI组与对照组因肺炎住院的危险相比较：OR 0.92（95%CI 0.821.01）根据年龄、冠心病、脑卒中病史、肺部疾病等因素校正后
19、：OR 0.72（95%CI 0.640.80）ACEI对肺炎的保护作用在有中风病史的患者中更为显著：OR 0.54（95%CI 0.430.69）,van de Garde EM et al.J Hypertens 2007;25:235,ACEI在糖尿病患者中对肺炎的保护作用有剂量相关性，在服用 1.5倍常规每日剂量的患者中更为显著：OR 0.54（95%CI 0.440.67）,van de Garde EM et al.J Hypertens 2007;25:235,*DDD：常规每日剂量（daily dened doses）,日常生活能力量表（Activity of Daily Living Score，ADL）,Katz S et al.JAMA 1963;185:914,Thank you！,
