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1、内科系统疾病的康复,南京医科大学江钟立,呼吸系统疾病消化系统疾病心血管系统疾病泌尿系统疾病内分泌代谢系统疾病,呼吸系统疾病,上呼吸道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎肺炎支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病胸部手术后,呼吸系疾病概述,病因：因病毒和细菌感染或物理、化学性物质刺激或过敏反应等，导致呼吸道炎症。症状：咳、喘、炎、痰体征：肺部呼吸音粗，可闻及散在干、湿性锣音。化验检查：细菌感染时，白细胞总数及中性分叶正常或稍高。病毒感染时，白细胞总数减少，淋巴细胞可增多。影像学检查：胸部X线检查一般无异常、或肺纹理增粗、或斑点状阴影、或肺不张改变。呼吸功能检查：可有闭合性气管增大，反复发作可出现最大通气量和第
2、一秒用力呼气量降低等阻塞性通气功能障碍。,康复治疗,药物治疗：止咳、化痰、解痉、平喘、抗生素等理疗：电疗：超短波、分米波、直流电离子导入超声治疗：超声雾化吸入光疗：紫外线、激光磁疗：电磁、旋磁、贴磁运动治疗：呼吸操、步行或慢跑、放松训练对症治疗和支持治疗：避免受凉，消除致病因素如戒烟等。,一、慢性阻塞性肺疾病,概述,慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是与慢性支气管炎、哮喘及肺气肿有关的普遍性气道阻塞。气道阻塞：指在用力呼气时气流阻力增加，属不完全可逆且呈进行性发展。康复治疗：可改善COPD患者的生活质量，延长寿命，降低住院率，减少医疗费用。,诊断要点,症状：慢性咳嗽、喘息、胸闷等慢性支气管炎、哮喘
3、和肺气肿症状。体征：桶状胸、呼吸变浅、呼吸频率增快、辅助呼吸肌活动增加。重症出现呼吸困难和紫绀。叩诊肺界扩大，呈过清音。听诊呼吸音减低，平静呼吸闻及干性音，肺底部和其他部位闻及湿性啰音。心音遥远。影像学检查：X线示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，横膈降低变平，肺纹理内带增粗、紊乱，外带纤细、稀疏、变直。呼吸功能检查：吸入气管舒张剂之后FEV1/FVC70%，FEV180%预计值。诊断标准 慢性支气管炎和肺气肿患者出现气道阻塞的检查表现，特别是FEV1/FVC70%时，可诊断COPD。,康复评定,气短、气急症状分级 可结合日常生活能力进行情况分5级。,日常生活能力气短临床评定,
4、呼吸功能改善或恶化程度:5分明显改善;3分中等改善;1分轻度改善;O分不变;一1分症状加重;一3分症状中等加重;5分症状明显加重。肺功能测试肺活量(FVC):指尽力吸气后缓慢而完全呼出的气量，下降。第一秒用力呼气量（FEV1）:指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体量，下降。,肺功能分级标准,康复治疗,适应证：病情稳定的患者。禁忌证：临床危重或不稳定情况，包括未控制的呼吸功能衰竭或心力衰竭、未控制的肺和支气管感染、严重肺动脉高压或肺淤血、肺性脑病。治疗目标：重建生理呼吸模式，避免各种呼吸道刺激因素，改善气道功能和体力活动能力，提高生存质量。,治疗方法重建生理呼吸模式：腹式呼吸、缓慢
5、呼吸、暗示呼吸法、局部加压法等。促进肺残气排出：缩唇或发音呼气法，增加呼气阻力，阻止支气管及小支气管呼气时过早缩瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量。控制感染、促进痰液排出：手法：体位引流、胸部叩击、震颤、咳嗽训练。理疗：短波疗法、超声雾化吸人疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏液毯和纤毛功能。药物：抗菌素、抗病毒药、止咳化痰药。增强全身体力：有氧训练和医疗体操，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练，以改善肌力和耐力，提高免疫力。,运动疗法,下肢训练方式：通常采用快走、划船、骑车、登山等。强度：有条件者通过活动平板或功率车运动试验确定运动强度。时间：靶强度时间10-45min。频率：训练
6、频率2一5天/周，疗程4-10周。注意事项：需要长期坚持训练以保持训练效应；训练前后做准备运动和放松活动。下肢肌群软弱者以循环抗阻训练为主。,上肢训练：肩带肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌，参与呼吸活动。上肢功率车训练：从无阻力开始，按照5W/级增加运动负荷，运动时间20-30min，踏板速度50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为度。上肢体操棒训练：按本体促进法进行，要求肩屈曲时必须超过头部水平，如低于肩水平，则不能起到上肢训练的目的。提重物训练：手持重物，开始时0.5kg，以后渐增至2-3kg，必须作高于或水平于肩部的各个方向活动，每活动1-2min，休息2-3min，2次/d。呼吸肌
7、训练：改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。增强吸气肌训练：用抗阻呼吸器训练3-5min/次，3-5次/d，以后训练时间可增加至20-30min。增强腹肌肌力训练：腹肌是最主要的呼气肌。患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹训练，开始为。逐步增加至5-10kg，每次腹肌肌力训练5min；也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的训练，以增强腹肌。,提高日常生活活动能力：日常生活中采用能量节约技术，避免不必要的耗氧和呼吸负担。物品摆放有序化：日常家务杂事或活动所需的物品或材料按照一定规律摆放。活动程序合理化：按照特定工作或生活任务的规律，确定最合理的流程或程序，以减少不必要的重复劳动。操作动作简化：尽
8、量采用坐位，并减少不必要的伸手、弯腰等动作。劳动工具化：搬动物品或劳动时尽量采用推车或其他省力的工具。活动省力化：消除重力影响，尽可能采取推、拉等活动，而不采用提、托等活动。传统康复治疗：太极拳、八段锦、五禽戏、按摩、针灸等。注意事项：训练后无明显的气短、气促或剧烈咳嗽；养成规律的生活习惯，例如定时起床、睡眠、饮食等；坚持必要的活动，包括家务劳动，忌长期坐或卧床；病情变化时及时调整康复锻炼方案。,二、胸部手术后,概述,胸腔手术后：往往伴有呼吸功能障碍，主要表现为肺顺应性降低和呼吸弹性作功的增加。康复目标：手术前：提高术后康复效率。措施呼吸训练和咳嗽方法训练，术后早期（术后1-2周）：预防继发性
9、功能障碍。手术切口处于愈合阶段，注意避免增加手术切口张力的活动，措施包括体位、床上活动、呼吸训练、健肢主动训练、手术侧轻柔被动训练、理疗等。术后中期（术后2-6周）：促进身体功能障碍的恢复。措施患肢肌力训练、关节活动训练、呼吸训练、牵张训练、日常生活活动训练和作业训练等。术后恢复期（术后7周以上）：恢复生活和工作能力。措施包括上肢肌力和耐力训练、关节活动训练、牵张训练、有氧训练、日常生活活动训练和作业训练等。,康复治疗,治疗原则：在不影响手术切口愈合，不增加切口张力的前提下，采用积极主动训练的手段，改善呼吸，避免粘连、挛缩和肌肉萎缩，预防脊柱侧弯。床上体位：术后尽量早期床上坐位，将上肢放置在外
10、展、外旋位，预防肩关节挛缩。,呼吸训练局部加压呼吸法：消灭残腔，术后第2天即开始。患者仰卧位，在残腔部位用手或沙袋(0.5-0.1kg)紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起。维持2-3s，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2-3次，休息1min，重复进行，可逐渐增加训练次数。腹式呼吸法：强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。下胸呼吸法：由治疗师或家属用手挤压下胸部两侧，吸气时要求对此压力而扩张下肺部。此法有利于胸腔渗液吸收。单侧呼吸法:患者健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活
11、动，呼气时手臂放下。该方法常在一侧胸腔积液开始吸收后进行。,咳嗽训练：深吸气短暂闭气以使气体在肺内得到最大分布关闭声门以进一步增强气道中的压力增加腹内压来进一步增加胸内压声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。咳嗽时可以用手保护创口。促进胸腔积液吸收：术侧胸膜腔可因反应性渗液而出现积液，如吸收过慢，则常因渗液中富有蛋白而形成胸膜粘连和肥厚，出现继发性限制性肺功能减退。方法：局部加压作对抗压力的诱导呼吸；深吸气同时作患侧臂外展、抱头动作，呼气时还原。肩关节活动训练：术后早期鼓励患者术侧肩关节主动运动，如活动不充分可采取主动一辅助运动。方法：体前屈，患侧上臂放松，自
12、然下垂，作前后、内外绕环摆，直至出现手指发胀、发麻，2一3次/d。如已形成肩关节粘连，则在放松下垂摆动后，增加手持1一2kg重物的下垂摆动。吊环、悬挂、肩梯、肩关节回旋器或体操等均有助于肩关节功能恢复。注意任何运动不应使疼痛明显加重。,预防脊柱侧弯：胸腔手术常切断大块胸背肌群，导致肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈，最常见的是脊柱凸向术侧。牵张挛缩侧肌群：术侧肩关节外展并高举过头、抱头，同时身体向健侧屈。或取爬跪位，健侧臂支撑，患侧臂上举。增强术侧肌力：站位患侧臂负重物外展、上举、扩胸训练；爬跪位，两下肢支撑或术侧臂支撑作躯体前后训练。脊柱悬挂牵张：两手抓握高处横杠，两膝屈曲下蹬向下牵张
13、，每次保持20S左右，重复10次。两膝屈曲深度逐渐增大，以加大牵张挛缩肌群和纠正脊柱弯曲的力度。此法仅适用于术后2一3个月后。日常姿势：平时注意保持正直体位，挎包时宜置于健侧肩。睡眠时鼓励术侧卧位，促使脊柱垂向术侧。,心血管系统疾病,冠心病慢性充血性心力衰竭原发性高血压,一、冠心病,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)：最常见的心血管疾病之一，发作形式包括心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。心绞痛是心肌缺血的形式，心肌梗死是心肌坏死的发作形式，而心源性碎死是最严重的发作形式。康复治疗：冠心病各阶段的基本医疗组成部分。急性冠脉综合征(ACS)：指不稳定斑块破裂引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而
14、产生的一组严重进展性的疾病谱，包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死和心脏性猝死。,诊断要点,心绞痛型：稳定性和不稳定性两类。稳定性心绞痛：指劳力性心绞痛，其诱因明确与用力、激动、劳累有关，病情相对稳定。不稳定性心绞痛：初发性心绞痛、卧位性心绞痛、增剧性心绞痛、夜间心绞痛、变异性心绞痛、心梗后心绞痛。心肌梗死型：部位分为穿壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死；病程分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死(发病后3个月)。无症状型(隐匿型)：有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但没有临床症状。心力衰竭和心律失常型心源性猝死,急性心肌梗死诊断标准(WHO),严重胸痛：持续30min以上。发病时
15、间：8h以内。心电图：至少两个相邻导联有ST段抬高(胸前导联抬高0.2mV,肢导联0.1mV);心肌酶标记物：如TnT，TnI，CK-MB或CK升高大于正常值上限的2倍，并有特征性动态改变。,ACS诊断标准,ST段抬高的ACS：缺血性胸痛30min，硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高0.1mV。ST段不抬高的ACS：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据。胸痛伴ST段压低0.05mV,或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善;既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术;既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断;TnT或者Tn
16、I增高。ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的鉴别：CK-MB增高正常上限的2倍。,康复评定,症状限制性心电运动试验：用于诊断冠心病、评估心脏功能和体力活动能力、为期康复的患者制定运动处方，评定治疗效果。也用于合并心律失常患者的鉴定及其运动训练安全性的确定。低水平运动试验：用于确定重症或急性心梗患者出院安全性。低水平运动试验阴性，患者能安全行走200m就可以安全出院。6min步行试验：无心电运动试验条件的单位，替代低水平运动试验进行出院前评定。,康复治疗,治疗目标：缓解症状，改善心血管功能，提高生活质量。干预冠心病危险因素，减轻残疾，减少再次发作的危险。严格掌握各个时期康复治疗的适应证和禁忌
17、证。治疗分期I期：急性心梗住院期早期康复，ACS康复治疗也列入此期。II期：心梗患者出院开始，至病情完全稳定，时间5-6周。III期：陈旧性心肌梗死，病情稳定，病程3个月。,适应证I期：生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/min,无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克。II期：与I期相似，运动能力3MET，家庭活动时无显著症状和体征。III期：病情稳定的陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉搭桥术和经皮冠脉内介入治疗术后，心脏移植术后，安装起搏器后。,禁忌证I期：不稳定性心绞痛;血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心力衰竭或心源性休克;严重并发症，包括体温超
18、过38、急性心肌炎或心包炎、未控制的糖尿病、新近的血栓或栓塞;手术切口异常;出现新的心电图心肌缺血改变;患者不理解或康复治疗不合作。II期：同I期。III期：同I期外，严重肝、肾、甲状腺疾病及糖尿病，血电解质紊乱，慢性感染性疾病，神经肌肉、骨骼肌肉或风湿性疾病，晚期妊娠或妊娠合并症，重症贫血，严重骨关节功能障碍，精神疾病发作期间或严重神经官能症。,期康复,治疗目标：低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100-200m或上下1-2层楼而无症状和体征；运动能力达到2-3 MET,能够适应家庭生活；理解冠心病的危险因素及注意事项，心理上适应疾病发作和处理生活中的相关问题。治疗方法：床上活动：肢
19、体活动从不抗重力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳，无憋气和用力的现象，逐步开始轻微的抗阻训练。抗阻训练可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等方式，徒手体操十分有效。日常生活活动可以早期进行。呼吸训练：腹式呼吸，呼气与吸气之间要均匀连贯，呼吸频率可较缓慢，不可憋气。坐位训练：从第一天就开始有依托坐位，适应之后逐步过渡到无依托独立坐位以及床边坐位，或床边椅坐位(减少回心血量，减轻前负荷)。,期康复,步行训练：首先克服体位性低血压。站立位无不适后可开始床边步行，需要加强监护。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，会增加心脏负荷，成为诱发意外的原因。排便：大便务必保持通畅。尽早坐位排便，避免仰卧位抬臀排便
20、，禁忌蹲位排便或排便时过分用力。便秘者使用润滑性通便剂。腹泻会诱发迷走神经反射致心律失常或心电不稳。上楼：上、下楼是保证患者出院后家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度，必须保持缓慢的上楼速度，保证呼吸平稳，不产生任何症状。,期康复,心理康复与健康教育：消除焦虑和恐惧感，以冠心病常识为主的健康教育，强调戒烟、低脂低盐饮食、规律生活、个性修养。康复方案调整与监护：运动中无不良反应，心率增加20次/min，或出现任何不良反应，降低活动量，甚至暂时停止运动。新增加活动时最好在医学或心电监护下开始，重复性的活动不一定要连续监护。出院前评估及治疗策略：出院标准是
21、低水平心电运动试验阴性，或连续步行20Om无症状和无心电图异常。患者出现并发症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。,期康复,治疗目标：逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等；运动能力达到4-6MET，提高生存质量。治疗方法：室内外散步、医疗体操、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。活动强度：40%-50%HRmax，活动时主观用力计分(RPE)13-15。注意事项：循序渐进，禁止过分用力。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力
22、消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。,期康复-出院后的家庭活动-,第一阶段:活动:缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。个人卫生:自己洗澡，但避免洗澡水过热，或冷热不均。家务:洗碗筷，铺床，提2kg左右的重物，短时间园艺工作。娱乐:可以打扑克，下棋，看电视，阅读，针织，缝纫，短时间乘车。需避免的活动:提举超过2kg的重物，过度弯腰，情绪沮丧或过度兴奋。第二阶段:个人卫生:外出理发。家务活动:洗小件衣服或使用洗衣机，晾衣服，坐位熨小件衣物，使用缝纫机，掸尘，擦桌子，梳头，简单烹饪，提4kg左右的重物。娱乐活动:可以进行轻微体力消耗的娱乐活动。性生活:患者可以上下两层楼或步行1k m而无任何不适时，可以恢
23、复性生活。但要注意采取比较放松的方式。性生活之前可服用或备用硝酸甘油类药物。适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。需避免的活动:长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物，参与涉及经济或法律问题的活动。,期康复,第三阶段：家务活动:可以长时间熨烫衣物，铺床，提4.5kg左右的重物。娱乐活动:低强度园艺工作，在家练习乒乓球，室内游泳(放松性)，短距离公共交通，短距离开车，探亲访友。步行活动:连续步行1km,10-15min/次，1-2次/d。需避免的活动:提举过重的物体，活动时间过长。第四阶段：家务活动:与他人一起外出购物，烹饪，提5kg左右的重物。娱乐活动:小型油画制作或木工制
24、作，家庭小修理，室外打扫。步行活动:连续步行2025min，2次/d。需避免的活动:提举过重的物体，使用电动工具(如电钻、电锯)等。第五阶段：家务活动:独立外出购物，短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物。娱乐活动:简单家庭修理、钓鱼、保龄球类活动。步行活动:连续步行25-30min/次，2次/d。避免的活动:提举过重的物体，过强的等长收缩运动。第六阶段：家务活动:清洗浴缸、窗户，提9kg左右的重物。娱乐活动:慢节奏跳舞，外出野餐，去影院和剧场。步行活动:可列为日常生活活动，30min/次，2次/d。避免的活动:剧烈运动(举重、攀高、挖掘等)以及竞技性活动。,期康复,治疗目标：控制危险因素，
25、改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复病前的生活和工作。治疗方法：运动方式：有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操等。可以是间断性或连续性运动。运动量：每周总运动量700-2000kcal。强度：靶强度为40%-85%VO2MAX,MET,70%-85%HRMAX。时间：靶强度运动持续10-40min,准备活动和放松活动时间另算。频率：每周3-5次。,期康复,训练实施：充分的准备与结束活动是防止训练意外和预防运动损伤的重要环节。准备活动：肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激，运动强度宜小，运动方式包括牵张运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采
26、用医疗体操、太极拳等，也可附加低强度步行。训练活动：指达到靶训练强度的活动。中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应；高强度训练的目的在于刺激冠脉侧支循环生成。结束活动：让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后的血液动力学改变。运动方式同准备运动，强度逐步减小。,期康复,注意事项运动方式：避免竞技性运动。合并疾病：感冒、发热或其他并发症治愈后再恢复运动。环境因素：训练的理想环境是24-28，空气湿度60%，风速不超过7m/S。寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度，避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动；注意穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度；饭后不作剧烈运动。注意个人能力的限
27、制：先进行运动试验，药物治疗发生变化时要注意相应地调整运动方案。警惕暂停运动训练的症状：运动时若出现不适症状，应停止运动，及时就医。训练持之以恒：如训练暂停间隔超过4d以上，再开始运动时宜稍减低强度。,期康复,康复训练与药物治疗的关系：适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，同时运动训练效应有助于逐步减少用药量。药物也可对运动时的心血管反应产生负面影响，制定运动处方时必须慎重考虑药物的作用。性功能障碍及康复：恢复性生活的条件是心肌梗死6周以上，并满足以下条件。能以正常速度上二楼，而无心血管异常和症状。完成5-6MET的活动(性生活时最高能量消耗约相当于4-5MET)。患者充分理解自身的局限性
28、，能够在性生活时采取比较放松的方式。应注意避免大量进食后或身体不适时进行性生活。,二、慢性充血性心力衰竭,概述,慢性充血性心力衰竭（CHF)：以循环功能衰竭为特征的临床综合征，是各种进行性心脏病变的晚期表现，同时伴有全身体力、活动能力的减退。康复治疗有助于改善身体活动能力和循环功能，提高生活质量和生存期。症状：呼吸困难或喘息、咳嗽(特别是夜间)，体力活动能力显著减退，容易疲劳、心慌、心悸、头晕、胸闷。还包括各种原发心脏疾病的表现。急性发作时，端坐呼吸和粉红色泡沫样痰。体征：口唇紫绀，颈静脉怒张，下肢凹陷性浮肿，肺底部啰音，心界扩大，心率加快，合并房颤时心律绝对不齐，第三心音奔马律，各种原发心脏
29、疾病的异常心音，肝脾肿大，肝颈逆流征阳性。部分患者可出现胸水征、腹水征。,慢性充血性心力衰竭的诊断标准,Franmingham诊断标准：符合两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准可确定为CHF。主要或次要标准均包括治疗5d以上体重减轻4.5kg。,康复评定,主要包括心电运动试验、呼吸气分析(气体代谢测定)、生活质量评定、工作能力评定等。NYHA心功能临床分级：,心功能和活动水平的关系,NYHA心功能分级与代谢当量对应，指导日常活动与运动,康复治疗,治疗原则：运动、心理、饮食或营养、教育以及针对原发疾病治疗等在内的全面治疗。主要目的是减轻症状，延长生存期，提高生活质量，保持一定的社会交往和工作
30、能力适应证和禁忌证适应证：稳定性CHF患者。禁忌证：不稳定性心脏病、合并发热性疾病、进行性左心功能不全、运动中血压和心率不升、合并栓塞、肺炎等。运动受益：为心功能稳定在一级，左心室射血分数20%，吸氧量16-20ml/(kgmin)。这类患者日常活动受限明显，训练的外周效应产生较快，效果也较显著。,康复治疗,治疗方法：腹式呼吸训练、放松训练、医疗体操、太极拳、医疗步行、踏车等。运动强度:症状限制性运动试验中70%-75%VO2MAX。开始时采用60%-65%VO2MAX，以防止过度疲劳和合并症。如果不能直接测定气体代谢，应该采用较低强度的运动方案，应注意运动强度与患者的心功能相关。RPE：是衡
31、量运动强度十分有效的指标。RPE分值15-16时，往往是达到通气阈和发生呼吸困难的强度。取RPE11-13的强度。运动训练中不应该有任何症状和循环不良的体征。训练节奏：开始时运动时间控制在510min为宜，每运动2-4min间隔休息1 min；此后运动时间可以按1-2min的节奏逐渐增加，直到30-40min。低强度、小量增负荷、缓慢为原则。,心功能水平一活动强度的关系,呼吸肌训练：CHF呼吸肌衰竭是呼吸困难的关键因素之一，选择性的呼吸肌训练，有助于改善由于呼吸限制运动能力的心脏患者的运动功能。目的：提高膈肌耐力，增加氧化酶和脂肪分解酶活性；提高呼吸肌耐力，最大持续肺通气能力提高，肺活量提高，
32、呼吸肌肌力明显提高，亚极量和极量运动能力明显提高，日常生活中的呼吸困难改善。方法:主动过度呼吸、吸气阻力负荷和吸气阈负荷。吸气阻力负荷是最常用的方法，即采用小口径呼吸管或可调式活瓣的方式增加呼吸阻力。,注意事项严格掌握适应证和禁忌证。治疗前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。康复方案个体化。要充分意识到慢性心衰患者心功能储备能力已经十分有限，避免造成心功能失代偿。动静结合、量力而行。循序渐进，并要考虑气温、湿度、场地、衣着等环境因素对活动量的影响。有适当的医学监护。出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动。运动治疗只能作为综合治疗的一部分，不应排斥其他治疗。注意药物治疗与运动反应。
33、受体阻滞剂诱发哮喘和房室传导阻滞。洋地黄制剂可以减慢心率和延缓房室传导速度。利尿剂可造成水电质紊乱，诱发心律失常。ACE抑制剂和各类血管扩张剂均可造成体位性低血压。,三、原发性高血压,概述,原发性高血压：是指由于动脉血管硬化以及血管运动中枢调节异常，所造成的动脉血压持续性增高的一种疾病。康复治疗可以有效地协助降低血压，减少药物使用量和靶器官损害，提高体力活动能力和生活质量。症状：原发性高血压本身往往没有特异性症状。在血压急剧升高时可有头痛、头晕、面部潮红的症状。长期高血压可以导致记忆力减退、体力活动能力减退、视力障碍等。体征：除血压增高外，一般没有特殊体征。合并高血压性心脏病时出现心界扩大。诊
34、断标准：一般采用世界卫生组织(WHO)和国际高血压联盟(ISH)制定的分类标准。此外，还可以根据靶器官损害程度进行高血压分级。,WHO/ISH血压水平分类（18岁以上成人）,按器官损害程度的高血压分级,康复评定,动态血压测定全身耐力运动水平的测定各个相关脏器的功能评定(例如心功能、肺功能、自主神经功能等)生活质量相关的评定ICF核心组套评定,康复治疗,治疗原则：持续稳定地控制血压，减少心脑意外。由于其所造成的脏器损害可以潜在地发展，所以切忌出现症状时才治疗或症状一旦缓解便停止治疗方案。舒张压持续100mmHg者应进行药物治疗；舒张压在90-95mmHg者约占原发性高血压的40%，先试用非药物治
35、疗，效果不理想时应逐步增加药物治疗。药物治疗不宜轻易撤除，除非经过严格的血压监测，证明非药物治疗可以有效地控制血压。单纯收缩期高血压的患病率随年龄而上升，其危险性与舒张期高血压者相同，治疗有明显效果。,康复治疗,适应证：临界性高血压、I-Il期高血压以及部分病情稳定的III期高血压患者。运动训练对于以舒张期血压增高为主的患者作用更为显著。禁忌证：任何临床情况不稳定者均应属于禁忌证，包括急进性高血压或高血压危象、病情不稳定的III期高血压、合并其他严重并发症、重症高血压(如严重，心律失常，心动过速，脑血管痉挛，心衰，不稳定性心绞痛，出现明显降压药的副作用而未能控制，运动中血压220/110mmH
36、g)。,康复治疗,治疗目标：协助降低血压，减少药物用量及靶器官损害，提高体力活动能力和生活质量。治疗方法：运动治疗、药物治疗、生活方式调整运动疗法有氧训练：常用方式为步行、踏车、游泳、慢节奏的交谊舞等。强度达50%一70%最大心率或40%-60%最大吸氧量，主观用力计分11-13停止活动后心率应在3-5min内恢复正常，每次训练30-40min左右，其间可穿插休息或医疗体操、太极拳等中国民族形式的拳操。运动强度过大的作用则相反，所以不提倡高强度运动。循环抗阻运动：中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用，一般采用循环抗阻训练。拳、操：常用太极拳和徒手操等。要求锻炼时动作柔和、舒展、有节律、意念集
37、中、姿势放松、思绪宁静。动作与呼吸相结合，强调动作的均衡和协调，不宜过分强调高难度和高强度的动作。,放松训练：包括拳、操、生物反馈以及其他放松技术。常用的生物反馈包括心率反馈、皮肤电位反馈以及血压反馈，即将患者的心率、血压以及自主神经功能状态通过声、光、颜色或数字的方式反馈给患者，促使患者能理解和控制自己的血压变化。理疗：可以使用生物反馈疗法、高压交变电场疗法、直流电领区疗法、超短波交感神经节疗法、红外偏振光疗法、磁疗法和水疗法等。药物治疗：ABCDE。,社区康复改善行为方式：逐步学会适当的应激处理技术和心态，避免过分的情绪激动，戒烟。减重:BMI维持在19一24kg/m2。限酒:每天乙醇摄入
38、量应该20一30g。限钠盐:降低饮食钠盐可以使收缩压降低5一10mmHg。建议饮食中氯化钠摄入6g/d。维持电解质平衡:高钾饮食有助于预防高血压发生；钙与血压呈负相关，低钙可增加高钠摄入对血压的影响。减少胆固醇和饱和脂肪酸摄取:每日胆固醇摄人应300mg，脂肪占总热量的30%以下，饱和脂肪酸占总热量的10%以下。慎用避孕药物:雌激素和孕酮均可能升高血压。改善胰岛素抵抗:胰岛素具有储钠升压作用。,消化系统疾病,急性单纯性胃炎慢性胃炎消化性溃疡胃下垂慢性便秘胃肠神经官能症,一、胃下垂,概述,胃下垂：是内脏下垂的一种，指站立时胃下缘达盆腔，胃小弯弧线降到髂嵴线以下。主要原因是胃肠韧带松弛、腹肌松弛、
39、腹内压下降等。多见于瘦弱体型或体质虚弱的患者。症状 腹胀、暖气、腹痛(无规律性)、恶心、呕吐等症状，进食后症状加重，平卧时减轻，常伴有乏力、心悸、眩晕等全身症状。体征 一般无特殊体征，患者常为体型瘦长者，腹部可有振水声。影像学检查 X线钡餐透视，胃呈马蹄形，位置下降，胃小弯弧线可达到髂嵴线以下。,康复治疗,一般治疗：少吃多餐，进食后避免剧烈运动，最好卧床休息(腰部用枕头垫高)30-6omin。电疗：感应电疗法、电兴奋疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法、间动电疗法、音乐电疗法、电针疗法、低频三角波脉冲电疗法等。运动疗法：增强体质、加强腹部肌肉力量和反射性提高胃张力。全身运动:以游泳、划船、步行、爬
40、山等运动为主，避免剧烈运动和跳跃运动。腹肌训练:仰卧位，双下肢伸直上举30-45度，保持10s，放下，重复10次。仰卧位，双下肢伸直抬高(同上)，然后作左右侧摆，速度宜慢，重复10次。侧卧位，作侧身上屈，保持10s，重复10次，左右侧交替。仰卧起坐，重复10次。在腹肌训练同时，还应进行背伸肌训练。训练次数可逐渐增加。以上训练1-2次/d，并长期坚持，如果与理疗配合(先理疗后运动疗法)效果更好。,二、慢性便秘,概述,慢性便秘：指大便次数减少和/或粪便 干燥难解、排便不尽的感觉。与存在器质性原因的急性便秘不同，慢性便秘多为功能性原因，多因排便的肌肉无力（多见于久病体弱、老年人）、肠道受食物的刺激不
41、足以及神经功能失调等原因，导致结肠功能紊乱。此外，精神因素也是慢性便秘常见的原因。症状：大便次数减少，粪便干燥难解，并且有排便不尽的感觉。体征：本病以症状为主，无明显体征，检查主要为排除器质性病因。,康复治疗,一般治疗：鼓励患者摄入足够量的食物，饮足量液体，改变饮食结构，如多食粗粮、含纤维素多的蔬菜、水果等，以保证粪便有适当容积和软化，并养成定时大便习惯。电疗法：下腹部可用电兴奋、干扰电、调制中频电等调整结肠功能，提高肠壁平滑肌张力，加强肠蠕动的治疗。也可用共鸣火花电疗法(电极于腰髓交感神经处移动)、中频电疗法(电极置于腰骶交感神经处)进行调节自主神经的治疗。运动疗法：鼓励患者多进行步行及进行
42、太极拳等运动。按摩疗法：患者取仰卧位，屈膝，暴露腹部。操作者用手掌或大鱼际肌用力洽结肠走行方向推、揉、按摩腹部，同时点按二焦俞、大肠俞、气海、关元、足三里穴位，每穴3-5min,20-30min/次。也可教患者每天早晨醒时，用手掌沿肠走向推按腹部100-200次，并点揉双侧足三里穴3-5min。药物治疗：可酌情应用泻药(如湿润剂、渗压剂等)、栓剂(开塞露)等，如果仍无效可用人工排便或温水、肥皂水灌肠等。,三、胃肠神经官能症,概述,胃肠神经官能症：是由高级神经功能紊乱所引起的胃或肠的功能性障碍，主要为胃肠分泌与运动功能紊乱，而胃肠本身无器质性病变。多因过度疲劳、情绪紧张、饮食不当，生活不规律，或
43、痢疾、其他胃肠道器质性病患的后遗症引起。常伴有失眠、焦虑、健忘、神经过敏等神经症状。症状：胃部症状：饱胀、上腹痛、不适、呕酸、暖气、厌食、烧心等，有时有反复的饭后呕吐等症状。肠道症状：腹部不适、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、腹鸣等症状。胃肠道以外的症状：常伴有头痛、失眠、健忘、胸闷、盗汗、遗精等症状。体征：消瘦、体弱、腹胀、肠鸣音亢进等。,康复治疗,治疗目的：调整胃肠神经功能正常化，加强局部血液循环，改善消化功能。一般治疗：食用低脂肪易消化的食品，生活规律，解除精神负担。调节内脏神经功能治疗法光疗法:紫外线太阳神经丛照射疗法。激光疗法。电疗法:直流电离子导人疗法。灌肠导人疗法。静电疗法。高压交变电场
44、。磁疗法:用动磁场法，磁头置于腹部。胃肠功能低下者治疗法电疗法:电兴奋疗法。干扰电、调制中频电等疗法。胃肠功能亢进者治疗法光疗法:太阳灯、红外线腹部照射。石蜡疗法:蜡饼或蜡袋敷于腹部。电疗法:主要采用超短波电疗法，也可用短波电疗法。按摩疗法:对肠痉挛引起的便秘效果较好。运动疗法:可采用步行、慢跑、游泳、太极拳等。,泌尿系统疾病,慢性肾小球肾炎或肾病综合征急性肾功能衰竭肾盂肾炎,一、慢性肾小球肾炎或肾病综合征,概述,慢性肾小球肾炎：是多种病理类型的慢性进行性肾小球疾病。本病见于各种年龄。病程长，进展慢，临床表现多样，治疗较难。康复治疗目的在于提高机体抵抗力，增强体质。症状：起病缓慢首现症状多为水
45、肿，有的患者可出现高血压、腰部酸痛一、多尿、夜尿、蛋白尿，也可表现为无症状蛋白尿和/或血尿。症状轻重不一，时重时轻，病情迁延一年以上不愈，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。重者可出现肾功能衰竭、高血压脑病、心力衰竭。体征：检查见眼睑、下肢轻度浮肿，而色苍白。化验检查：尿液见蛋自尿、血尿、管型尿，尿比重降低。,康复治疗,一般治疗：休息，预防呼吸道感染，避免劳累，勿用对肾脏有毒性的药物。限制钠盐摄入量2g/d，高蛋白质饮食，如有肾功能减退，应限制蛋白质在30g/d。对症治疗，如利尿、降血压等。物理治疗：电疗法：超短波疗法、短波疗法。光疗法：红外线疗法、热光浴疗法。石蜡疗法:蜡饼肾区敷贴。注意事项
46、:如果出现血尿或血尿加重应立即停止治疗，如有明显的心力衰竭的患者不宜使用。药物治疗：抗感染药、ACEI、ARB、抗血小板药物、激素和免疫抑制剂。其他治疗 慢性肾衰者采用透析疗法。,二、急性肾功能衰竭,概述,急性肾功能衰竭：临床表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。康复治疗目的在解除肾血管痉挛、增加尿量。病史：继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭后。多有感染、创伤、药物中毒、输血反应等病史。症状：急骤发生少尿(400ml/d)或无尿(100/d)。体征：可有水肿、高血压、心力衰竭、酸中毒、钾中毒、尿毒症等体征。化验检查：尿量400ml/d或100d或尿比重1.010一1.016，尿蛋自常为+。
47、血尿，多有低血钠、低血氮、高血钾、高尿酸。血肌配和尿素氮增高。尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞与白细胞。,康复治疗,一般治疗：去除和治疗病因或诱发原因，维持水及电解质平衡。与酸碱平衡，积极控制氮质。血症和各种并发症，加强营养支持。物理治疗：电疗法：短波疗法、超短波疗法。磁疗法：贴磁法、旋磁法。光疗法:红外线疗法。透析疗法：早期进行透析，可选用腹膜透析、血液透析。药物治疗：肾腺能受体阻滞剂、钙拮抗剂等。,三、肾盂肾炎,概述,肾孟肾炎：病原菌从机体病灶经血行感染肾脏，一般伴有下泌尿道炎症。可分为急性和慢性肾孟肾炎两种，慢性肾盂肾炎进展成肾间质纤维化及瘫痕形成。急性肾孟肾炎症状：起病急，常有
48、寒战、高热等全身症状和尿频、尿急、尿痛、血尿等膀胱刺激症状。体征：患侧肾区压痛肌紧张，脊肋角叩击痛。化验检查：外周白细胞和中性粒细胞增多，血沉加快;尿液中有大量白细胞，并伴有少量蛋白，偶见白细胞管型;中段尿培养细菌阳性。慢性肾孟肾炎症状：症状轻，不典型，有时可表现为无症状性菌尿。多数患者曾有急性肾孟肾炎病史，病后有乏力、低热、厌食及腰酸痛等症状。体征：无明确体征。化验检查：尿呈碱性，尿渗透压低。肌酐、尿素氮可增高。影像学检查：静脉肾盂造影等可发现肾盂、肾盏变形、缩窄、两肾大小不等，患肾表面凹凸不平。,康复治疗,一般治疗：鼓励患者多饮水，勤排尿，生活规律，合理营养，有发热等全身症状者需卧床休息。
49、慢性肾盂肾炎需要增强体质，提高机体防御能力。物理治疗电疗法：超短波疗法、短波疗法。光疗法:紫外线疗法。其他:太阳灯、红外线疗法、蜡疗法等。药物治疗：服用碳酸氢钠碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状;使用青霉素、红霉素等抗感染药物。消除诱发因素消除：糖尿病、肾结石、输尿管畸形等诱发因素，去除前列腺炎、宫颈炎、阴道炎性病灶。,内分泌代谢系统疾病,糖尿病肥胖痛风,一、糖尿病,概述,糖尿病：其特征是胰岛素分泌异常、血液葡萄糖水平不适当升高，且可能有一系列器质性合并症，包括肾、视网膜、神经等的病损并加速动脉粥样硬化。临床分型：1型糖尿病:为胰岛素分泌绝对不足。起病较急;典型病例多见于小儿及青少年;血浆胰岛素及C
50、肽水平低;必须依赖胰岛素治疗;胰岛素细胞抗体(ICA)常阳性。2型糖尿病:为胰岛素分泌相对不足。起病较慢;典型病例见于中老年人;血浆胰岛素水一平仅相对性降低，且在糖刺激后呈延迟释放;ICA阴性;口服降糖药物，结合饮食控制和运动锻炼，可较好控制血糖。,症状：多饮、多尿、多食和消瘦(“三多一少”)。发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前的低血糖症状。有些患者伴有视力模糊、肢体麻木、皮肤痛痒、月经失调、性欲减退等各种症状。体征：伴有慢性并发症时，可出现相关慢性并发症的体征。化验检查血糖检查：空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。尿糖检查：可了解机体排出糖量情况，作为检测指标之一。由于存在
