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1、徐州医学院第二附属医院陈 丽,概述,对人畜的毒性主要在于乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样作用、烟碱样作用、中枢神经系统症状，严重者可因呼吸衰竭而死亡。,一、有机磷农药的特点,1、是有机磷酸酯类化合物；2、淡黄或棕色油状液体，难溶于水而易溶于有机溶剂，敌百虫例外为白色结晶；3、具有大蒜臭味；稍有挥发性。4、酸性溶液中较稳定，而碱性溶液中易于分解而失去毒力，但敌百虫例外；5、杀虫效果好，成本低，对植物毒害小，但对人类毒害大。,二、有机磷农药的分类按大鼠半数致死量（D50）分为：,1、剧毒类：LD50）10mgkg，如甲拌磷(3911)
2、、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)；2、高毒类：（LD50）10100mgkg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。3、中毒类：（LD50）1001000mgkg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等 4、低毒类：（LD50）10005000mgkg，马拉硫磷等。,三、病因,1、职业性中毒：（1）生产过程：出料、包装、运输、保管过程中；（2）逆风喷洒农药。2、非职业性中毒：误服、自杀、他杀、水食物污染等。,毒物吸收和代谢,1.毒物吸收途径：呼吸道、皮肤、胃肠道2.吸收后肝内浓度最高，其次为胃、肺、脾等，肌肉、脑最少3.一般肝内代谢，氧化后毒性反而增强（1）对硫磷经肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为 对
3、氧磷；而后者比前者抑制胆碱酯酶作用300倍（2）内吸磷毒性增加5倍（3）敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。（4）马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。4.有机磷杀虫药排泄较快，24h内通过肾由尿排泄，故体内并无蓄积。,发病机制,有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶 体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类。真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰服碱作用最强。假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经白质和血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解
4、乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。,ChE被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，部分被抑制的在第二天已基本恢复；红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快。,胆碱能神经包括,1.中枢神经细胞突触2.交感神经及副交感神经节前纤维3.副交感神经节后纤维4.部分交感神经节后纤维,有机磷农药进入体内与ChE结合,磷酰化ChE,（比较稳定，失去分解Ach的活力）,致使Ach在神经末梢大量堆积,支配脏器兴奋性增加,四、中毒机理,毒蕈碱样作用（M样）,平滑肌兴奋,腺体分泌,烟碱样作用（N样）
5、,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、支气管痉挛,流涎、多汗、气管分泌增加,肌纤维颤动、抽搐、痉挛、面色苍白、血压升高,五、临床表现(1),(一)毒蕈碱样症状 出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用:表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现:先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,(二)烟碱样症状 Ach在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻
6、痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,CNS受Ach刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。,(三)中枢神经系统症状,五、临床表现(2),经皮肤进入体内，26小时出现症状；如滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。皮肤接触后可有出汗及接触性皮炎，出现红斑、水疱、糜烂等；经呼吸道吸入数分钟后。有流涕、鼻粘膜充血等。经口服后510分钟内发病，进展迅速。长期接触有机磷杀虫药时，ChE可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了。,根据中毒程度：1、轻度-头晕、头痛
7、、恶心、呕吐、流涎、视力模糊、瞳孔不一定缩小；血清ChE活力 70%50%.2、中毒-肌束震颤、精神恍惚、血压升高、瞳孔缩小、意识轻度障碍；血清ChE活力 50%30%.3、重度-瞳孔缩小至针尖、呼吸困难、肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿；血清ChE活力 30%.,中间型综合征,在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后2496h突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。,迟发性神经病,急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后23周
8、可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTC，原称神经毒酯酶)并使其老化所致。,六、实验室检查,1、血清ChE活力测定；2、呕吐物、胃液、呼吸道分泌物的药物鉴定；3、心电图、电解质的测定。,七、诊断和鉴别诊断,诊断确切的接触史和口服史；症状、体征（有大蒜味）；血清ChE活力的测定；阿托品试验。鉴别诊断：昏迷病人与十大昏迷鉴别；安眠药中毒。,八、治疗,1、迅速离开中毒现场，清洗被污染的衣服、头发、皮肤、眼睛等；2、口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5
9、000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，导泻，甚至透析；3、抗Ach药的使用原则：早期、足量、快速、反复。（1）阿托品：210 mg，520min，iv.至阿托品化；以后减量或延长给药时间，直至皮下给药维持1周，避免反跳及阿托品中毒。（2）胆碱能复能剂：小剂量开始，26小时重复。,胆碱酯酶复活药,肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理：肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有：解磷定 氯磷定 双复磷,1、有短暂的
10、眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。2、用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。3、解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。4、双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发麻和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。5、个别患者发生中毒性肝病。,副作用,抗胆碱药,1、机理：阿托品有阻断Ach对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复ChE活力没有作用。2、阿托品剂量可根据病情每1030min或12h给药一次(附表)，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。
11、,3、阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少阿托品剂量或停用。4、如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。,阿托品化：在用阿托品救治有机磷农药中毒过程中，患者出现瞳孔较前散大，皮肤潮红，干燥、心率增快、肺部罗音消失、轻度躁动等表现；阿托品中毒：在用阿托品治疗有机磷农药中毒过程中，患者出现瞳孔散大，体温升高至39以上，皮肤干燥，明显谵妄、胡话、心率120次/分以上，昏迷，抽搐等。,对症治疗：（
12、1）肺水肿：吸痰、吸氧、强心、利尿，气管插管、气管切开等；（2）脑水肿：甘露醇、白蛋白、速尿、冰枕等；（3）预防电解质紊乱；（4）输新鲜血；（5）抗生素预防感染；（6）预防阿托品反跳。,后遗症状,急性中毒般无后遗症，少数重度患者可出现反跳现象部分患者经抢救病情一度好转，但在中毒28天，可在进餐、活动、情绪变化后病情骤然恶化、再度昏迷、出现肺水肿。甚至猝死。其原因尚未完全阐明，可能与皮肤、毛发残留毒物再吸收或解毒剂停用过早或减量过快，镇静剂使用等有关。,预后,有机磷中毒经及时抢救预后良好，治疗失败的主要原因是服毒量过大、中毒严重、就诊过晚、治疗不当；部分患者遗有头晕、乏力、四肢麻木、心悸等症状。
13、经对症治疗，常在数周内恢复。,有机磷杀虫药中毒主要的死因,肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭是主要的死因。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察37天。,九、预防,1、生产、运输、保管有机磷农药严格按照规章制度操作；2、加强个人防护，防止污染身体；3、普及防治知识，定期体检，并测定全血胆碱酯酶。4、不要逆风喷洒农药；5、防止误服及自杀行为等。,
