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1、内脏动脉瘤的治疗,南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科刘长建 刘昭 刘晨,概念,内脏动脉瘤是指除了主髂动脉系统的腹内动脉瘤：脾动脉（60）、肝动脉（20）、肠系膜上动脉（6）、腹腔动脉（4）、胃和胃网膜动脉（4）、空回肠和结肠动脉（3）、胰十二指肠和胰动脉（2）、胃十二指肠动脉（1.5）、肠系膜下动脉少于（1），肾动脉？常见病因包括：纤维肌性发育不良、胶元血管疾病、炎性疾病和遗传性疾病；假性内脏动脉瘤大多数与外伤、医源性损伤、局部炎症病变或感染有关。Tessier DJ,Abbas MA,Fowl RJ,et al.Management of rare mesenteric arterial b
2、ranch aneurysms.Ann Vasc Surg.2002;16:586-590.,诊断,随着新型影像检查技术的应用，无症状、隐匿的内脏动脉瘤的诊断率大幅度升高。CTA、MRA可建立良好三维重建图像，同时能显示附壁血栓，已成为 实际的“金标准”传统的“金标准”动脉造影，仅在同时进行血管腔内治疗时使用。,治疗,内脏动脉瘤的临床意义主要与它们易破裂有关，一旦内脏动脉瘤破裂，据报道诊断为破裂的内脏动脉瘤死亡率10%。腹腔动脉瘤（CAAs）和脾动脉瘤（SPAAs）破裂后的死亡率，在妊娠妇女近100%。几乎所有内脏动脉假性动脉瘤和多数真性动脉瘤都需干预。,Carr SC,Mahvi DM,Ho
3、ch JR,et al.Visceral artery aneurysm rupture.J Vasc Surg.2001;33:806-811.,治疗,传统的开放手术 简单的结扎、保留末端器官血供的动脉瘤缩缝术、动脉瘤切除和 血管旁路重建创伤大、效果确实血管腔内治疗 弹簧圈栓塞、覆膜支架覆盖和注射凝血酶、“胶”或微粒填塞微创、但并发症较多腹腔镜技术 最适用治疗SPAAs。可用Endo-GIA吻合器闭合切除、动脉瘤切除和血管重建兼具两者优点，但技术难度较大,临床资料2009年-2012年,男性14例，女性18例，共32例脾动脉瘤17例，肾动脉瘤7例，腹腔干动脉瘤4例，肠系膜上动脉瘤3例，肝动脉
4、瘤1例开放手术（16）：动脉瘤切除结扎、动脉瘤切除动脉重建血管腔内手术（14）：弹簧圈栓塞、覆膜支架覆盖和注射凝血酶腹腔镜手术（2）：动脉瘤闭合切除、动脉瘤切除和血管重建其中3例破裂动脉瘤患者接受急诊手术治疗，余病例择期手术治疗1例破裂动脉瘤死亡，术后并发症主要有器官缺血、内漏等,病例介绍（动脉瘤栓塞）,女性，50岁上腹不适3月体检发现脾动脉瘤CTA提示：脾动脉瘤治疗：脾动脉弹簧圈栓塞,病例介绍（动脉瘤栓塞）,动脉瘤栓塞,牺牲载瘤动脉对终端器官血供影响不大时，可行动脉腔内栓塞术弹簧圈栓塞技术是在截瘤动脉正常部分的远端和近端置放弹簧圈来“堵塞”动脉瘤经皮内脏动脉瘤弹簧圈栓塞的技术成功率令人满意，
5、成功率从81%至98%，显示内脏动脉瘤的血管腔内治疗手术安全可靠，围手术期并发症低,Tulsyan N,Kashyap VS,Greenberg RK,et al.The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms.J Vasc Surg.2007;45:276-283;discussion 283.,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,女性，44岁高血压病史多年，最高180/120mmHg体检发现肾动脉瘤CTA提示：肾动脉瘤伴肾动脉狭窄治疗：左髂动脉-肾动脉大隐静脉旁路，逆向肾动脉瘤栓塞,病例
6、介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,术中造影：右肾动脉狭窄伴动脉瘤,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,右髂动脉-右肾动脉 bypass,逆行穿刺肾动脉,病例介绍（血管旁路、动脉瘤栓塞）,术后动脉造影,病例介绍（肾动脉瘤覆膜支架置放）,女性，54岁左腰部疼痛，血压下降，8 小时CTA和DSA提示：左肾动脉瘤破裂,病例介绍（肾动脉瘤覆膜支架置放）,DSA造影：术前 覆膜支架置放后,覆膜支架置放,当通过载瘤动脉提供终端器官血供必须保留时，覆膜支架是理想的选择。由于受到覆膜支架输送系统较粗和僵硬的限制，一般只能用于较大的动脉，而无法在更远端或扭曲的分支中放置覆膜支架。覆膜支架还可能阻塞第二或第三级血管，一般
7、不应用于治疗涉及分支点的动脉瘤。自膨支架人工血管通常只能用于近端和远端口径相似的靶血管，以确保封闭可靠，支架过小或过大会造成内漏或支架内血栓。对锚定区动脉直径大小不一致的动脉瘤，球扩覆膜支架的精确度优于自膨支架。近端与远端直径相差很大的动脉瘤，并不适合用覆膜支架治疗。随着外形更小、更柔软装置的开发，其适应证会不断增加。,Jenssen GL,Wirsching J,Pedersen G,et al.Treatment of a hepatic artery aneurysm by endovascular stent-grafting.Cardiovasc Intervent Radiol.2
8、007;30:523-525.,病例介绍（肾门动脉成形、自体肾移植）,男性，43岁右腰部隐痛5月CT和DSA示：右肾门部动脉瘤治疗：肾门动脉成形、自体肾移植,病例介绍（肾门动脉成形、自体肾移植）,肾门部动脉成形，大隐静脉移植,病例介绍（肾门动脉成形、自体肾移植）,自体肾移植,病例介绍（杂交手术）,男性，32岁上腹及腰部疼痛3月CTA提示：腹腔干动脉瘤（大动脉炎）直径 52mm诊断：腹腔干动脉瘤破裂肾下腹主动脉-SMA旁路，降主-腹主动脉覆膜支架,病例介绍（杂交手术）,病例介绍（杂交手术）,传统开放手术,简单的结扎：对血流动力学不稳定和破裂的病例，简单的近远端分支结扎是最好的选择；但这种手术仅在
9、末梢血管床有充足侧支的情况下进行，才是安全的。胃短动脉和胰十二指肠血管有丰富的侧支供应脾脏，SPAAs通常可以结扎，不产生不良后果；只要存在胰十二指肠动脉和胃十二指肠动脉提供的侧支循环，腹腔干、肠系膜上和肝总动脉也可以结扎。动脉瘤切除和血管旁路重建：大多数情况下，肝固有动脉、腹腔动脉、肾动脉和肠系膜上动脉瘤（SMAs）大多数需结扎或切除，同时行血管重建术。,Pulli R,Dorigo W,Troisi N,et al.Surgical treatment of visceral artery aneurysms:a 25-year experience.J Vasc Surg.2008;48
10、:334-342.,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除）,男性，46岁体检发现脾动脉瘤CTA提示：脾动脉瘤治疗：腹腔镜下闭合器脾动脉瘤切除,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除）,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除）,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除、血管重建）,男性，60岁体检发现脾动脉瘤CTA提示：脾动脉瘤治疗：腹腔镜下行脾动脉瘤切除、脾动脉吻合,病例介绍（腹腔镜脾动脉瘤切除、血管重建）,腹腔镜手术,腹腔镜手术技术为内脏动脉瘤提供了一种微创的方法，最适用治疗SPAAs。腹腔镜技术由于术后疼痛轻和住院时间短等优点，应用越来越广泛，但其适应证仍为没有动脉瘤破裂迹象，血流动力学稳定的患者。无症状SPAAs妊娠患者，腹腔镜修复也是相对禁忌证，因为对患者和胎儿有高碳酸血症和酸中毒的潜在危险。,Arca MJ,Gagner M,Heniford BT,et al.Splenic artery aneurysms:methods of laparoscopic repair.J Vasc Surg.1999;30:184-188.,Thank you!,
