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1、再喂养综合征-易忽略的高风险并发症,再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)是对长期饥饿或/和营养不良的患者重新开始喂养（经口、EN、PN）所引起的与代谢紊乱相关的严重水电解质、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征（Ann Intern Med 1951）。可致命，可预防,定义,最早于1940年由Burger等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；20世纪70年代发现部分接受全肠外营养(TPN)的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在
2、营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。住院成年患者的RFS发生率为2-3 ICU 患者30,低磷血症低镁血症低钾血症 维生素缺乏体液分布改变糖脂代谢异常,主要临床表现,低磷血症：RFS低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于0.5 mmolL。血磷浓度在0.5 0.8 mmolL为轻度低磷血症，0.50.3 mmolL为中度低磷血症，0.3mmolL以下则为严重低磷血症低磷血症是RFS的主要病理生理特征，补磷则成为RFS的主要治疗手段。Subramanian等报道，42的低磷血症患者未得到相应的治疗。,RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始47天内出现，而神经症状通
3、常在这些变化之后出现。主要症状与体征如下：循环系统：心律失常、AHF、低血压、休克；呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；,临床表现,消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常；血液系统：脓毒症(继发于白细胞功能障碍)、出血倾向、溶血性贫血；代谢系统：代谢性酸中毒；泌尿系统：急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。,有学者统计近年RFS病例报道，上述症状按发生总例数排列依次为：肌无力(19例)、腹泻(16例)、感觉异常(1l例)、心动过速(6例)、轻度的呼吸困难(3例)、肝功能异常(2例)
4、、肢体麻痹(2例)、谵妄(2例)、横纹肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢瘫痪(1例)、辅助通气时间延长(1例)、心跳骤停(1例),患者合并危险因素时，营养治疗过程中容易发生RFS。包括：营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病；,高危因素,营养物质消耗增多：如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降(1个月内下降超过5，或3个月内下降超过75，或6个月内下降超过10)；其它，如长期呕吐
5、、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。上述危险因素当中，以长期饥饿患者的RFS发生率最高，当其饥饿状态超过710 d，就有可能发生RFS。,发病机制与病理生理改变：总的来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。2.重新开始营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。RFS的这种代谢特
6、征，通常在营养治疗34 d内发生。,发病机制,BMI16；3-6个月内无意识体重下降15%；很少或无营养摄入10d；喂养前血清低钾、低磷、低镁（1项或以上）BMI18.5；3-6个月内无意识体重下降10%；很少或无营养摄入5d；滥用酒精或药物史（胰岛素、化疗、抗酸剂、利尿剂）（2项或以上）,NICE标准：再喂养综合征风险因素,诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应持续1周以上。当这些患者在营养治疗期间发生：1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；2.钾2.5 mmolL，磷0.32mmolL，镁0.5mmol/L。3.外周水肿，急性液体积聚,诊断,此外还应进行神经系统检查
7、、心电图检查以评估病情和协助诊断。除RFS外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症；2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；3.高钙血症、范科尼综合征；4.使用糖皮质激素、RI、受体阻断药、利尿药等，其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。,鉴别诊断,再喂养初时：限制能量摄入量缓慢递增热氮量水和钠的供给量可以是理论量的60%输注大分子物质，以稳定血浆胶体渗透压,预防关键策略,低钾、低磷者先静脉补充磷酸钾或磷酸钠再喂养最初几天内静脉补充磷酸钾注意：过度补磷可能诱发低钙血症和抽搐,预防关键策略,营
8、养治疗时期可采取以下预防措施减少RFS发生率。1.治疗前对有发生RFS危险因素的患者进行甄别，在其营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱，必要时可延迟营养治疗1224 h；2.经验性补充磷、钾、镁、维生素B、复合维生素B；3.检查心电图。4.设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需消耗磷。,预防措施,治疗第13日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱水，评估补液量的耐受情况，预防性补充维生素B等物质。1.热量供给由10kcal(kg，d)(1 kcal=418 kJ)逐渐增加至15kcal(kgd)，每2448 h总量增加200 kcal
9、；2.5060来自碳水化合物，30一40来自脂肪，1520来自蛋白质(氨基酸)。补磷0508 mmoL(kgd)，钾13 mmol(kgd)，镁0304 mmol(kgd)。如果患者血电解质水平不高，营养治疗前就应该开始补充；治疗开始后46 h测血电解质水平，以后每日测1次，如有必要，根据电解质水平结合患者体表面积增加补充量。补液时应量出为入，避免增加体重，一般为2030 mL(kgd)。,治疗方案,补钠应少于1 mmol(kgd)，如果发生水肿，则严格限制。营养治疗开始前至少30 min静脉注射或肌内注射维生素B1，200300 mg。治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1200300 mg。
10、复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量。每日监测体重、血压、脉率，心、肺功能(包括肺部听诊、呼吸频率、心率、心律)、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素B，水平。患者如出现一过性心率加快，即使其未达心动过速的诊断范围，也应视为容量过多的前驱症状，病情严重者须进行心电监护。,第46日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、微量元素平衡，热量供给为1520 kcal(kgd)。三大营养素的比例同前述。补磷、钾、镁量同前。补充维生素、微量元素同前。补液仍应量出为人，一般为2530 mL(kgd)。检测项目同治疗第13日。第710曰为代谢异常恢复期，热量供给为2030 k
11、cal(kgd)。三大营养素比例同前。补磷、钾、镁和微量元素量同前，治疗第7日开始补铁。补液仍维持平衡，一般为30 mL(kgd)左右，营养治疗期间肠内营养增加时，补液量应相应减少。每日进行1次体格检查(包括肺部罗音、呼吸频率、心率、心律、水肿程度)，每周测体重2次。,治疗方案,RFS多发于营养治疗第46日。如果营养治疗期间出现RFS电解质紊乱，可以按照Am，anzadeh等及欧洲指南提供的方案治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同治疗第46日。严重低磷血症(血磷低于03 mmolL)或出现合并症时，每日应静脉追加补磷025050 mgkg，26 h内滴完。中度低磷血症(血磷0。3
12、05 mmolL)且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷025050 mgkg，26 h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加口服磷1 g。轻度低磷血症(血磷0508 mmolL)患者，每日追加口服磷1 go血镁低于05 mmolL者，予静脉滴注硫酸镁6 g，持续12 h以上。,治疗方案,血钾低于35 mmoL者，予静脉滴注氯化钾1530g，持续4 h以上。因成人血磷的正常范围较窄(0814 mmoLL)，补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钾血症(使用磷酸钾时)、高钠血症(使用磷酸钠时)、转移性钙化、腹泻(口服时发生较多)，其中低钙血症报道较多。据Amanzad
13、eh报道，予血磷在03：mmolL以下患者静脉补磷酸盐+1 mr=(kg12 h)或50 mgh，予血磷在0506 mmolL，的患者静脉补磷酸盐150mgd或50 mg12 h是安全而且有效的。欧洲指南制定剂量的范围较大，为静脉补磷酸盐：100167 mg12 h，磷酸盐制剂水平低于2mgL。补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射。,治疗方案,虽然RFS是潜在的致命疾病，但通过补磷、补充维生素B。等方法预防和治疗的效果较好。Kagansky、Crook等发现老年患者住院期间如发生低磷血症，住院时间将延长，住院期间病死率增加3倍，长期生存率也将下降。然而，低磷血症并非病死率增加的独立危险因素，纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待进一步研究。,预后,小结,RFS是一种潜在性致命性综合症，但它是可预防的认识和识别危险病人对改善临床结果是至关重要的重新开始喂养时应根据患者的状态，从5-10Kcal/kg/day开始，逐步增加到正常状态注意电解质和维生素的补充和检测，有利于RFS的预防和治疗,
