农医妇产科第7章-正常分娩.ppt

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1、第七章 正常分娩,目录,第一节 影响分娩的因素,第二节 枕先露的分娩机制,第三节 临产的诊断及产程分期,第四节 分娩的临床经过及处理,第五节 分娩镇痛及护理,1.分娩 是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。2.早产 是指妊娠满28周不满37周间的分娩。3.足月产 是指妊娠满37周不满42周间的分娩。4.过期产 是指妊娠满42周以后的分娩。,【定义】,第一节 影响分娩的因素,第一节 影响分娩的因素,【影响分娩的四因素】,产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化。,第一节 影响分娩的

2、因素,（一）产力,是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 主力子宫收缩力（贯穿整个产程）辅力腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力（仅出现在第二、三产程中）迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张 先露部不断下降 胎儿及胎盘娩出,包括,第一节 影响分娩的因素,1.子宫收缩力又称宫缩，是临产后的主要力。,节律性对称性和极性缩复作用,特点,宫缩节律性,第一节 影响分娩的因素,产程初期-宫缩30秒，间歇5-6分钟。宫口全开后-宫缩1分钟或更长，间歇缩短至1-2分钟,2.腹肌、膈肌收缩力 第二、第三产程促使胎儿娩出-产妇屏气用力，腹压加强促使胎盘娩出 3.肛提肌收缩力 协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出,第一节 影响分

3、娩的因素,1.子宫收缩力又称宫缩，是临产后的主要力。,（二）产道,是指胎儿娩出的通道。骨产道：见女性生殖系统解剖。软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆 底软组织构成的一弯曲通道。,分为,第一节 影响分娩的因素,（1）子宫下段的形成（2）子宫颈的变化（3）阴道、盆底与会阴的变化,软产道的变化,（1）子宫下段的形成（2）子宫颈的变化（3）阴道、盆底与会阴的变化,软产道的变化,第一节 影响分娩的因素,1.胎儿大小胎头颅骨胎头径线 2.胎位 3.胎儿畸形,（三）胎儿,第一节 影响分娩的因素,胎儿发育过大或胎头径线较大或颅骨较硬，胎头不易变形，即使骨盆正常，也可以引起相对头盆不称，最终导致难产。,1.胎

4、儿大小 胎头颅骨 胎头径线 2.胎位 3.胎儿畸形,（三）胎儿,能影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。,（四）产妇的精神心理因素,紧张、焦虑,第一节 影响分娩的因素,第二节 枕先露的分娩机制,是指胎儿通过产道时，为了适应骨盆各个平面的形态及大小，被动进行的一系列适应性转动，以其最小的径线通过骨盆腔。,【分娩机制】,以枕左前为例,第二节 枕先露的分娩机制,1.衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已近

5、或达坐骨棘水平,又称入盆。,第二节 枕先露的分娩机制,初产妇90%在临产前23周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。,此时矢状缝位于入口平面的右斜径上。,第二节 枕先露的分娩机制,2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。,下降,第二节 枕先露的分娩机制,临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。,临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是否下降,第二节 枕先露的分娩机制,胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道。,3.俯屈,俯屈,胎头继续下降，遇中骨盆及盆底

6、阻力，由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径（11.3cm）变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道。,3.俯屈,俯屈,4.内旋转 枕骨向耻骨联合方向转45，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。,此时头与身体呈扭曲状（头转身体不动）,内旋转不完成则胎儿不能下降娩出，从而导致滞产,o,第二节 枕先露的分娩机制,5.仰伸 胎头内旋转完成后进行,在宫缩压力向下压 盆底肌收缩力向上推 当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。,二力合作,第二节 枕先露的分娩机制,6.复位及外旋转（1）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转45 称复

7、位。,o,第二节 枕先露的分娩机制,6.复位及外旋转（2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45 时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转45，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转；此动作完成后胎头在体外已旋转45 度+45 度=90 度。,o,复位外旋转,第二节 枕先露的分娩机制,7.胎肩、胎身娩出：前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下肢娩出，胎儿娩出完成。,第二节 枕先露的分娩机制,分娩机制全过程动画,总结与回顾：,1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸6.复位及外旋转 7.前肩、后

8、肩、胎身娩出,第二节 枕先露的分娩机制,临 床 实 景,第二节 枕先露的分娩机制,分娩机制考点：,1、胎头衔接的径线为：枕额径2、俯屈时连接的径线为：枕下前囟径3、内旋转时胎头的矢状缝与母体骨盆的什么径线相一致：前后径,第三节 先兆临产及临产的诊断,第三节 先兆临产及临产的诊断,1.假阵缩（假临产）即不规则的宫缩。2.宫底下降（胎儿下降感）因胎先露入盆即衔接所致。分娩前2-3周。3.见红 分娩前2448h，阴道排出血性分泌物，见红是比较可靠的指证。,一、先兆临产,第三节 临产的诊断及产程分期,二、临产的诊断,1.规律性宫缩的出现。持续时间/间歇时间 30秒以上/56分左右 2.宫颈管的消失。3

9、.宫口的扩张与胎先露的下降。,第三节 临产的诊断及产程分期,第四节 分娩的临床经过及处理,总产程：是指从规律性宫缩出现开始至胎儿及其附属物全部娩出为止。（不超24h）开始出现规律宫缩-胎儿胎盘的娩出 第一产程-宫颈扩张期 第二产程-胎儿娩出期 第三产程-胎盘娩出期,【产程的分期】,【产程的分期】,第一产程（宫口扩张期）：从规律性宫缩出现开始至宫口开全（10cm），初产妇约需1112h；经产妇约需68h。,第三节 临产的诊断及产程分期,第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全至胎儿娩出，初产妇约需12h；经产妇约需几分钟或1h。第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。初产妇和经产妇都约需515

10、min,不超过30min。,第三节 临产的诊断及产程分期,一、第一产程的临床经过及处理,1.规律宫缩 临床记录以分子式表示。持续时间（短长）/间歇时间（长短）30s-50s60s/5min6min-1min产程初期-宫缩30秒，间歇5-6分钟。宫口全开后-宫缩1分钟或更长，间歇缩短至1-2分钟,（一）临床经过,第四节 分娩期产妇的护理,一、第一产程的临床经过及护理,2.宫颈口的扩张与胎先露的下降 从规律宫缩宫口扩张3cm，历时8小时 特点：宫缩不强，胎先露下降不明显 宫口扩张3cm10cm，历时4h 特点：宫缩加强，胎先露下降明显,潜伏期,（一）临床经过,第四节 分娩期产妇的护理,活跃期,3.

11、胎先露下降 以坐骨棘为判断胎先露下降的标志。4.自然破膜 随产程进展，胎先露下降将羊水阻隔为前后羊水，前羊水有助于扩张宫口，破膜通常发生在宫口近开全时。破膜超过12h未分娩，5.疼痛,第四节 分娩期产妇的护理,临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。,临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是否下降,第二节 枕先露的分娩机制,子宫收缩检查方法：1.简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。2.用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。3.宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双

12、手轻揉下腹部，以减轻不适感。,（1）宫口扩张曲线,产程图：从临产开始画：横坐标为临产时间纵坐标左侧为宫口扩张程度，右侧为先露下降程度蓝叉 示意胎头下降情况红圈 示意宫口开大情况,4.观察胎膜破裂胎膜多在宫口近全开时破裂。一旦胎膜破裂，前羊水流出，应立即听胎心音。观察羊水颜色、性状、流出量，记录破膜时间。未衔接时发生破膜，指导产妇取臀高位或侧卧位休息，防止脐带脱垂。破膜超过12小时尚未分娩者，给予抗生素预防感染。,5、观察血压宫缩时可升高5-10mmHg每隔4-6小时测一次。6、指导饮食少量多次进食、高热量、易消化、充足水，必要时静脉补液，保持产妇体力。7、活动与休息宫缩不强未破膜，产妇可在室内

13、走动，有助产程进展。,肛诊检查及方法：临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部，如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度。,二、第二产程的临床经过及护理,1.宫缩增强 宫口开全（10cm）后，宫缩进一步增强，持续时间约1min或以上，间歇时间12min。,（一）临床经过,第四节 分娩期产妇的护理,胎头降至骨盆出口，压迫骨盆底组织和

14、直肠壁，产妇有排便感，不自主向下屏气。3.肛门松弛 随产程进展，会阴体逐渐膨隆、变薄、肛门括约肌松驰。,第四节 分娩期产妇的护理,2.产妇屏气,（1）拨露：胎头于宫缩时显露于阴道口，宫缩间歇时又缩回于阴道内。（2）着冠：经过几次拨露，胎头外露部分不断增大，直至胎头双顶径越过骨盆出口横径，在宫缩间歇时也不再缩回。5.胎儿娩出,第四节 分娩期产妇的护理,4.胎儿拔露及着冠,（宫缩时屏气增加腹压，间歇时呼吸放松）,（1）产妇准备：会阴冲洗（2）接生人员准备：按外科刷手法（3）接生步骤 与保护会阴,3.接生准备与分娩护理,第四节 分娩期产妇的护理,（1）外阴冲洗、消毒 产妇臀下放便盆或塑料布用消毒棉球

15、蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴及肛门周围，然后用温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后用聚维酮碘消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺无菌巾于臀下，接产者准备接生。,接产方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，大拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时应向上内方托压，同时左手持纱布轻压胎头枕部协助俯屈（轻按胎头往下压-低头）。宫缩间歇时右手稍放松，以免久压引起会阴水肿。当胎头枕骨从耻骨弓下露出时，左手按分娩机制协助胎头仰伸（手握住胎头边下滑边仰伸），右手保护好会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气解除腹压作用

16、，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。,胎头娩出后，右手仍要继续保护会阴，不要急于娩出胎肩，左手从鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，继而左手轻轻下压儿头，使前肩娩出，再托胎颈向上，助后肩娩出，双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继娩出。,(1)保护会阴的时机和要领,当胎头拔露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴，并协助胎头俯屈，使胎儿以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。,会阴撕裂的诱因：会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。,切开：切开时间应在儿头露出会阴部约56cm直径时进行。,

17、第一步、麻醉：取膀胱截石位，采用双侧阴部神经阻滞麻醉。较小的会阴切开，局部浸润即可。术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘，另一手持接上2022号长针头的针筒，由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针，直达其内下方，注入0.5%1%普鲁卡因溶液10ml，再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针，较易达到坐骨棘。,1.会阴左侧后-侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45（会阴高度膨隆6070）剪开会阴，长45cm。切开后用纱布压迫止血。胎盘

18、娩出后缝合。,2.会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时在会阴后联合中部向下垂直剪开2cm。缺点为切口有自然延长撕裂至肛门括约肌的危险。,三、第三产程的临床经过及护理,1.宫缩再现 胎儿娩出后，产妇稍感轻松，宫缩暂停几分钟后再现。,（一）临床经过,第四节 分娩期产妇的护理,2.胎盘剥离与娩出（1）胎盘剥离征象：宫体变硬由球形变为狭长形，宫底升高达脐阴道少量出血；阴道口外露的脐带自行下降延长接生者用左手掌尺侧缘轻压产妇耻骨联合上方，将宫体向上推，而外露的脐带不再回缩。,第四节 分娩期产妇的护理,2.胎剥离与娩出（2）娩出方式：胎儿面娩出式；母体面娩出式。,第四节 分娩期产妇的护理,【护理措

19、施】,1.正确处理第三产程，预防并发症（1）正确处理新生儿，预防新生儿窒息1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务，用吸痰管或洗耳球轻轻吸出新生儿口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通畅。,第四节 分娩期产妇的护理,2）新生儿Apgar评分：满分为10分，810分为正常；47分为轻度窒息，经清理呼吸道即可恢复；03分为重度窒息，需紧急抢救，抢救过程中新生儿出生5min时再次评分，可了解新生儿的预后。,第四节 分娩期产妇的护理,Apgar评分,新生儿评估,第四节 分娩期产妇的护理,3）处理脐带：结扎脐带的方法有气门芯、棉线结扎法、脐带夹、血管钳等。,第四节 分娩期产妇的护理,4）一般护理：擦干新生儿身上

20、的羊水和血迹，检查新生儿体表有无畸形，在新生儿左手腕系上标有母亲姓名、新生儿性别、体重、出生时间的腕带。在新生儿记录单上摁上新生儿足印和母亲拇指印，并给新生儿穿好衣服包裹于襁褓之中，其外系上标有母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重、出生时间的小标牌。然后用抗生素眼药水滴眼以防结膜炎，并注意新生儿保暖。,第四节 分娩期产妇的护理,（2）正确助娩胎盘，预防产后出血,1）助娩胎盘：接生者熟练掌握胎盘剥离征象，切忌在胎盘完全剥离前牵拉脐带或按揉子宫；当确认胎盘已完全剥离时，立即协助胎盘娩出。,第四节 分娩期产妇的护理,2)检查胎盘胎膜：先将胎盘铺平，检查胎膜是否完整；然后将胎膜撕开检查胎盘母体面有

21、无小叶缺损，并测量其大小与厚度；再检查胎儿面边缘有无断裂血管，以便及时发现副胎盘。最后再将脐带提起，测量其长度。,第四节 分娩期产妇的护理,3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。1黏膜2肌层3肛门,5.预防产后出血：当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌内注射缩宫素10U，可加强宫缩促进胎盘剥离，减少子宫出血。产后2h产妇留在产房内观察，注意血压、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量及膀胱充盈程度，发现异常及时处理。,6.产后观察移去产妇臀下污染敷料，重新消毒外阴并换上消毒会阴垫。为产妇擦汗更衣，注意保暖。并及时喂给产妇温热红糖水或清淡

22、、易消化流质饮食。帮助产妇进入母亲角色。如新生儿无异常，产后30min可将新生儿抱给母亲进行第1次哺乳，吸吮乳头，建立母子情感。指导留在产房内观察2h的产妇尽量闭目养神，不可太兴奋，也不可太抑郁，并做好为新生儿第1次哺乳的心理准备。,第四节 分娩期产妇的护理,第五节 分娩镇痛及护理,第五节 分娩镇痛及护理,一、分娩镇痛应具备的条件对产妇及胎儿不良反应小；易给药，起效快，作用可靠；避免运动阻滞，不影响产妇运动和宫缩；产妇清醒，能配合分娩过程。二、分娩镇痛常用药物,（一）强镇痛药哌替啶，对胎儿有呼吸抑制作用。芬太尼强效镇痛，,二、分娩镇痛常用药物（二）吸入麻醉药氧化亚氮起效快，苏醒快。缺点产妇缺氧

23、或过度通气。（三）局麻药布比卡因和罗呱卡因，不易对胎儿呼吸产生抑制作用，麻醉效能强，并能保持产妇清醒。（四）静脉麻醉药氯胺酮有镇痛药、增强子宫肌张力的作用。,（三）药物性镇痛 还有一部分妇女，在采用非药物性镇痛方法后仍不能缓解分娩过程中的剧烈疼痛，也可遵医嘱使用：硬膜外自控镇痛泵技术(PCEA)、蛛网膜下腔与硬膜外间隙联合阻滞技术(CSE)、一氧化二氮（N2O）（笑气）吸入、麻醉药物镇痛等方法。,四、分娩镇痛时机 临床一般在宫口开大3-5cm开始给药。过早给药可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟给药常不能达到满意镇痛效果。,思考题,1何谓分娩？决定分娩的因素有哪些？2临产的标志是什么？临床上对

24、分娩的全过程是如何分期的？3说出产程各期中的主要身心状况及护理诊断？4如何观察产程进展？如何进行外阴冲洗和消毒？如何对新生儿进行Apgar评分？5产后2h观察的主要内容有哪些？如何正确处理第三产程，有效预防产后出血？,课后练习1、下列哪项不能作为临产的依据A、规律宫缩的出现 B、宫颈管的消失 C、宫口的扩张D、胎先露的下降 E、阴道见红2、胎头衔接是指胎头最低点接近或达到坐骨棘水平，而进入骨盆入口的是 A.枕骨 B.顶骨 C.双顶径 D.双肩径 E.枕下前囟径3、胎儿完成内旋转的动作是指A.胎头矢状缝与母体骨盆出口前后径一致 B.胎头双顶径与母体骨盆入口右斜颈一致C.胎头双顶径与母体骨盆入口前

25、后颈一致D.胎头矢状缝与母体骨盆出口横颈一致E.胎头矢状缝与母体骨盆入口右斜颈一致,1E2C3A,4.最小的胎头前后径线是A.枕下前囟径B.枕额径C.枕胲径D.双顶径E.双肩径5.诊断临产开始的标志是A.见红 B.胎膜破裂，羊水流出C.已到预产期，孕妇感到腰酸，胎动多D.规律而逐渐强的宫缩，伴进行性宫颈管消失，宫颈扩张和胎先漏下降 E.不规律宫缩伴见红6.分娩期宫颈扩张的主要依靠 A.子宫收缩及缩复作用 B.腹压 C.宫底韧带牵拉D.羊水压力 E.子宫括韧带牵拉7、临产后肛查了解胎头下降程度的标志 A.骶岬 B.坐骨结界 C.坐骨棘 D.坐骨切迹 E.耻骨联合,4A5D6A7C,8.临产后最主

26、要的产力A.子宫收缩力 B.腹肌收缩力 C.膈肌收缩力D.肛提肌收缩力 E.骨骼肌收缩力9，临产后，子宫收缩最强的部分是 A.角部B.底部C.狭部 D下段E 颈部10.第一产程宫颈扩张活跃期是指宫颈口扩张A0-3cm B 3-4cm C 3-8 cm D 3cm-近全开 E 0-近全开11.正常分娩时，保护会阴的时间是A初产妇胎先露拨露会使会阴后联合皮肤紧张时B初产妇胎先露着冠C产妇宫口开全 D经产妇宫口开4-5cm，宫缩规律有力时 E初产妇宫口开4-5cm，宫缩规律有力时,8C9B10D11A,12.第一产程出产妇约需要A 1-2h B 5-6h C 11-12h D 16-18h E 20

27、-24h 13.能确切判断进入第二产程征像的是A产妇摒弃向下用力 B 宫颈口开全 C肛门松弛D胎膜已破 E 先露下降14正常分娩时为预防产后出血，肌注催产素应在A胎头披露时 B胎头着冠时 C 前肩娩出后D胎头娩出前 E胎盘娩出后15.新生儿娩出后，首先处理A刺激新生儿使其大声啼哭 B 清理呼吸道 C无呼吸者用呼吸刺激剂 D 脐血管内注射强心剂E保暖,12C13B14C15,16.产妇产后应在产房内观察时间 A 30分钟 B 1h C 1.5h D 2h E 2.5h 17.下列哪项不是胎盘剥离的征像A.宫底升高 B少量阴道流血 C外露的脐带自行延长D于耻骨联合压子宫下段，脐带回缩 E宫体变硬18、属于第二产程的临床表现的是A子宫颈口扩张 B宫颈管消失 C抬头拨露 D胎盘剥离 E胎盘娩出,16D17D18C,谢谢,