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1、新农合有关政策及运行情况分析,郑州大学公共卫生学院田庆丰 密码：123456,主要内容,一、新农合发展基本情况二、新农合政策介绍三、河南新农合运行情况分析四、目前的问题及下一步打算,一、新农合发展基本情况,建立新农合制度，是党中央、国务院着眼于实现全面建设小康社会目标、统筹城乡经济社会协调发展、提高农民健康保障水平作出的重大战略举措。2003年4月，省政府根据国家统一部署，决定在25个县（市）开展新农合试点，提出力争用3至4年时间建立起基本覆盖全省农村居民的新农合制度。,6年来，各级党委、政府坚持以科学发展观为指导，积极创造条件，最大限度地扩大新农合覆盖面，提高参合农民受益水平。新农合制度从无
2、到有，从试点探索到全面覆盖，2008年，全省157个有农业人口的县（市、区）全部建立了新农合制度。,截至2009年底，全省共筹集新农合资金193.6亿元，累计补偿医疗费用166.14亿元，享受合作医疗补偿的参合农民1.6亿人次。参合农民住院补偿受益率由2003年的4.01提高到2009年的7.39，实际住院补偿比由2003年的平均25.71提高到2009年的40.22%。,二、新农合政策介绍,坚持自愿参加原则 以户为单位自愿参加筹资标准 2009年：中央财政40元，地方40元，农民20元 2010年：中央财政60元，地方60元，农民30元科学制定实施方案 根据筹资水平等适时调整,（一）新农合补
3、偿基本原则,坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余坚持区域内相对统一坚持便民利民宗旨坚持合理利用卫生资源保持政策的稳定性和连续性,我省已形成三种补偿模式：大病统筹+门诊家庭账户大病统筹+门诊家庭账户+门诊统筹大病统筹+门诊统筹实行家庭帐户的地方，家庭帐户资金2010年起为30元。,（二）完善统筹补偿模式,2010年开始，逐步形成以大病统筹+门诊统筹的补偿模式，力争到2012年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹。,（三）规范基金使用,实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门
4、诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金；合作医疗基金不再单独设立其他基金；统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。,（四）明确基金补偿范围,合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。新农合基金用于支付河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内
5、的诊疗费用。,（四）明确基金补偿范围,从2010年5月20日起，将国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）品种全部纳入新农合报销药品范围。实施国家基本药物制度的试点地区，报销比例比非基本药物提高10个百分点。对经授权省辖市增补的非目录药品一并纳入当地新农合定点医疗机构报销药品范围。,（四）明确基金补偿范围,新农合基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金。它不同于一般性财政资金和其他政府性基金，具有明确的使用范围，必须做到专款专用，必须全部用于参合人员医药费用补偿。要充分考虑到新农合基金对基层医疗卫生机构已有的支持作用，在配合推进基层
6、医疗卫生机构实行药品零差率销售和实行综合改革的过程中，不得改变新农合基金用途，直接补助（或变相直接补助）医疗机构。,1、合理设置起付线 住院起付线:乡级 100元 县级 300元 市级 600元 省级 800元 省外 1000元（住院纳入补偿范围的住院费用）儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50。,（五）规范住院补偿,2、科学设定补偿比例住院费用按比例补偿的，同级医疗机构只设一个补偿比例；住院补偿比:乡级 70%左右 县级 60%左右 省、市级及省外 50%,（五）规范住院补偿,3、合理确定封顶线应综合考虑当地农民年人均纯收入和大额医疗费用负担等因素合理设置封顶
7、线；封顶线原则上应不低于6万元；以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算。,（五）规范住院补偿,4、进一步完善市级定点医疗机构住院费用直补办法，逐步开展省级定点医疗机构住院费用直补。2010年起统一省、市级新农合定点医疗住院报销起付线、补偿比例、报销药品目录和诊疗项目范围目录。（目前尚未完全统一）,（五）规范住院补偿,5、鼓励和引导参合农民利用中医药服务 参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元；参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。,（五）规范住院补偿,6、积极支持按病种付费改革 将参合农民
8、在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿；探索推广新农合单病种限价管理。,（五）规范住院补偿,7、鼓励孕产妇住院分娩对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿；结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿；对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费（限价550元）。,（五）规范住院补偿,（五）规范住院补偿,8、对于其他政策
9、规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。,河南省卫生厅关于将手足口病救治费用纳入新型农村合作医疗报销范围的通知【豫卫电201059号】对于手足口病患者的门诊就医，各地要通过门诊统筹或家庭账户等形式，对患者的门诊医药费用给予报销补偿。对于住院治疗的参合患者，要按照手足口病诊疗指南（2010年版）和省卫生厅手足口病临床诊疗手册，合理施治、合理收费。对符合手足口病诊疗指南（2010年版
10、）和省卫生厅手足口病临床诊疗手册的诊疗项目，可以适当放宽使用和支付范围。,各地要重点加强重症病例救治的保障工作，将静脉注射用人免疫球蛋白、米力农、磷酸肌酸钠等三种手足口病重症救治必需药品纳入新农合报销补偿范围，保证重症患者及时得到救治。对于部分经新农合报销后个人负担仍较重的患者，要做好与医疗救助的衔接，减轻患者负担。新农合管理经办机构要加强医疗服务管理，控制医药费用不合理支出，提高新农合基金使用效率。,1、加强门诊家庭账户管理实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付
11、部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。,（六）扩大门诊补偿范围,2、积极推行门诊统筹 门诊统筹的补偿水平与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡；对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”；年度安排的门诊统筹基金原则上占当年筹集的新农合基金总额的25-30，以县为单位统筹管理，用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，单次门诊费用补偿比例为30-40%；,（六）扩大门诊补偿范围,2、积极推行门诊统筹 参合农民门诊统筹补偿年度个人封顶60元，家庭成员共享
12、，达到封顶额后，门诊就诊费用病人自付；在家庭账户向门诊统筹过渡期间，参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用；原则上，参合农民应在2年内支付完以往年度家庭账户结余资金。,（六）扩大门诊补偿范围,3、扩大慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围 恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）等10种慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹报销比例）或按年度定额包干的办法给予补助。
13、五种特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于40的比例报销。,（六）扩大门诊补偿范围,1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式；参合农民转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省辖市内县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。积极推行省级定点医疗机构对参合农民实行住院即时结报。,（七）完善转诊和结算办法,3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机
14、构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务；对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。,（七）完善转诊和结算办法,三、运行情况分析,（一）基本情况,2008年，全省所有有农业人口的县市区均开展了新农合。2009年，全省参合农民7500.48万人，参合率94.18%。比2008年高出2.38个百分点。2010年，全省参合农民7651.48万人，参合率96.51%，比2009年又高出近2.33个百分点。,2004-2010年河南
15、省覆盖与参合人数变化,2007-2009年河南统筹基金支付率变化情况（%）,注：含上年基金结余,（二）基金支出情况,2007-2009年河南统筹基金支付率变化情况（%）,注：不含上年基金结余,2007-2009年河南参合人群住院补偿受益率变化情况（%）,（三）农民受益情况,2006-2009年河南次均住院费用情况（元）,医疗机构,2006-2009年河南次均住院补偿费用情况（元）,医疗机构,2006-2009年河南住院补偿人次在各级医疗机构的流向,2006-2009年河南住院补偿费用在各级医疗机构的流向,2006-2009年河南实际住院补偿比情况（%）,医疗机构,四、目前的问题及下一步打算,（
16、一）目前的问题,面临着筹资水平偏低基金监管责任重大定点医疗机构监管任务繁重,（二）下一步打算,一、完善新农合政策措施。加强对新农合运行情况尤其是新调整的新农合统筹补偿方案执行情况的监督指导和监测评价。完善新农合报销药品目录、诊疗范围目录和定点医疗机构管理办法。,二、加强对门诊统筹试点工作的监测和指导。健全规章制度，完善管理措施，加强对试点地区门诊统筹补偿方案实施情况的监测评价，及时发现和解决运行中存在的问题，总结试点经验，扩大试点范围，确保门诊统筹工作规范、健康运行。,（二）下一步打算,三、加大新农合服务和基金监管力度。完善新农合定点医疗机构定期督导机制、暗访抽查机制和自我约束机制。加强对定点
17、医疗机构新农合政策执行情况的检查评估，规范服务行为，严格费用控制，切实提高参合农民实际受益水平。严格执行新农合服务“六条禁令”，加大对违规违纪行为的查处力度。不断完善新农合基金监管措施，强化运行分析，认真落实基金透支风险预警通报机制，加强对基金管理和使用情况的监测评价。,（二）下一步打算,四、探索新农合支付方式改革试点。指导每个省辖市选择1-2个县（市）开展新农合门诊或住院支付方式改革试点，总结推广单病种限价管理、住院总额预付、床日费用控制等支付方式改革措施，抓好典型，总结经验，逐步扩大试点范围，力争在2-3年内，在全省50%的县（市）开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构建立自我约束机制，
18、搞好费用控制。,（二）下一步打算,五、积极开展提高重大疾病保障水平试点。以儿童为重点，针对一些治疗效果和医药费用较明确的重大疾病，开展提高补偿水平的试点探索，实际住院补偿比提高到70%左右，切实减轻重大疾病医疗费用负担。,（二）下一步打算,六、大力开展省级直补。在市级定点医疗机构全面开展市级直补的基础上，进一步扩大省级定点医疗机构直补试点，让参合农民在省级医院看病也能即时报销。同时，积极探索开展跨区域直补试点。目前，郑大一附院、省胸科医院、省肿瘤医院、郑大五附院、省直第三人民医院等也已经启动即时结报试点。,（二）下一步打算,七、加强新农合管理经办机构建设。以县级新农合经办机构和城市定点医疗机构新农合管理人员为重点，继续开展新农合政策和管理知识培训，提高新农合管理水平和服务能力。,（二）下一步打算,八、加快推进新农合信息化建设。根据卫生部新农合信息化建设的总体部署，配合做好省级新农合信息平台启动工作，建立起与新农合制度发展相适应、运转高效的计算机信息网络，实现网上审核结算、实时监控和信息汇总，提高新农合监管水平和服务效率。推动“IC卡”取代纸质合作医疗证。,（二）下一步打算,谢谢！,
