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1、,冷冻球囊消融房颤标准化流程,内容提示,术前准备术中准备术后准备,房颤的发病率,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5%80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高,房颤卒中预防抗凝药物使用-1,1、细化性别差异，剔除性别产生的干扰，进一步筛查中高危患者。2、进一步提升NOAC的地位，首次超越华法林的使用推荐。3、生物瓣和血流动力学不改变下的轻度二尖瓣狭窄，未否定NOAC。,房颤卒中预防抗凝药物使用-2,1、进一步弱化和限制华法林的抗凝地位。2、明确抗血小板药物在房颤卒中预防的不推荐地位
2、。,消融患者的抗凝治疗策略需贯穿整个治疗周期,2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识,拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右)CHA2DS2-VASc 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的,2012ESC房颤管理指南,Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-47.Europace.2012 Apr;14(4):528-606,术后,房颤消融术前准备：术前沟通、术前管理,术前沟通,房颤危害房颤治疗策略消融治疗优势,房颤危害,房颤
3、快心室率导致的症状对生活质量的影响房颤促发房颤及维持房颤的恶性循环房颤促发及恶化心衰最严重的并发症：血栓栓塞事件，具有反复栓塞、大面积栓塞、多系统多脏器栓塞的特点，从而致死致残,房颤治疗策略,药物治疗：成功率22%，副作用大外科手术治疗：成功率90%,创伤大，围手术期死亡率高，较少应用起搏治疗：消融房室结，极少应用导管消融：根治，成功率高,房颤评估,血栓栓塞评分：CHADS2或CHA2DS2-VASC评分抗栓治疗出血风险评分：HAS-BLED,导管消融优势,恢复正常心律，减少或消除心律失常症状成功率远高于药物治疗，1-2次消融后成功率达90%能根治房颤创伤小,房颤消融患者的选择,入选标准：1、
4、反复发作性阵发性房颤或短程持续性房颤2、排除严重器质性心脏病3、LA内径小于50mm4、房颤波形为粗颤型5、年龄因素,术前管理,全面检查术前抗凝术前一天,术前抗凝,阵发房颤：CHADS22,华法林（INR 2.03.0）或NOAC至少3周（脑卒中患者至少抗凝6个月），术中不停用华法令。持续性房颤/慢性房颤：院外口服华法令（INR控制在2.03.0）或NOAC34周，术中不停用华法令。,术前一天,术前左心耳CTA或TEE，确保左房无血栓 向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可能性）术前30分钟留置导尿（可选）术前去除患者随身携带的一切金属物品,冷冻与射频,RF:
5、传导热温度最高的地方在组织内部,冷冻：通过降低组织温度温度最低的地方在导管头端与组织接触面,FIRE AND ICEAF ABLATION CLINICAL TRIAL,主要入选标准症状性阵发性房颤AAD治疗失败 18&75岁,主要排除标准有左房消融或外科手术史入组前3个月内有PCI,MI 入组前6个月内有卒中/TIALVEF 55mm,研究方法,FIREANDICEAF Ablation Clinical Trial,随访要求,Cryoballoon Ablation(“ICE”)建议最长冷冻时间为240s 建议隔离后巩固冷冻一次（bonus Freeze）需要膈神经起搏监测,RFC Abl
6、ation(“FIRE”)射频功率不允许超过前壁和下壁40 Watts 后壁和顶壁30 Watts每个点的消融时间30s配合三维标测，允许大环隔离（WACA）,研究方法,FIREANDICEAF Ablation Clinical Trial,主要治疗相关的严重不良事件,*Includes vascular pseudoaneurysm,AV fistula,device-related infection,hematoma,puncture site hemorrhage,groin pain*Serious(e.g.hospitalization)and causally related
7、to the therapeutic intervention(e.g.ablation-induced or drug-induced)*8 resolved by 3 month visit,1 resolved by 6 months visit,1 unresolved after 12 month visit,FIREANDICEAF Ablation Clinical Trial,手术数据,Shorter,More Consistent*Procedure Times with the Cryoballoon冷冻球囊仅在曝光时间增加的情况下，手术时间和左房内操作时间明显缩短,*St
8、andard deviations were smaller in the cryoballoon group for all three procedure time measures,indicating more consistent times withless variation from the mean.*t-test*Protocol required 30 min.waiting period after last application to assess PV isolation.,FIREANDICEAF Ablation Clinical Trial,FIRE AND
9、 ICE二级研究终点,二级终点分析:心血管病住院率*(包括房颤住院率)再消融*生活质量*全因住院直流电复律(DCCV),*Predefined secondary analyses Not predefined but included in analyses,FIREANDICE AF Ablation Clinical Trial,FIREANDICE AF Ablation Clinical Trial,结论,冷冻球囊与射频消融相比，有更低的:心血管病因住院率*包括房颤住院率(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流电复律发生率两组患者房颤消融术后生活质量评分都得到提高*二级
10、终点分析提示：与射频消融相比，冷冻球囊在日常临床表现方面更有优势。,*Predefined secondary analyses Not predefined but included in analyses,冷冻球囊治疗已成为房颤消融的标准疗法HRS专家共识,2012 HRS Consensus Statement1,“point-by-point RF energy andCryoballoon ablation are the twostandard ablation systems used forcatheter ablation of AF today.”,1.Calkins H,
11、Kuck KH,Cappato R,et al.2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:Recommendations for Patient Selection,Procedural Techniques,Patient Management and Follow-up,Definitions,Endpoints,and Research Trial Design.Heart Rhythm.April 2012;9(4):632
12、-696.2.January,et al.2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrillation.Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.JACC,2014 AHA/ACC/HRS Guidelines2Catheter ablation updated to
13、 Class I with Level of Evidence A for drug refractory symptomatic paroxysmal AF,影响冷冻损伤的因素,温度：越冷越好制冷剂目前系统使用的是液态一氧化二氮(-89.5 C)降温速度温度降低越快，越有利于细胞死亡(200C/分 降低)温度降低越慢，越有利于保留细胞功能(1C/分 降低)复温速度复温速度越慢，越有利于细胞死亡，因为冰晶会变大，剪力破坏细胞快速复温增加细胞存活的机会,冷冻治疗造成组织损伤的机制,低温冰晶形成（细胞内/外）复温坏死凋亡,低温,如果降温持续时间不超过几分钟，低温造成的损伤完全可以是可逆的：暴露在低
14、温环境时间越短，恢复可能越快。,Baust,Institute of Biomedical Technology,SUNY 2002,冰晶形成和复温,细胞外冰晶形成引起细胞脱水和皱缩细胞内冰晶形成破坏细胞膜，导致细胞死亡复温过程中，冰晶会形成更大的冰晶，因为剪刀切力而导致细胞膜破裂,冷冻最佳实践,接触依赖的能量源(接触面温度）很快的“达效时间”（TIME TO ISO）重复冷冻周期（时间）,“导管头端/组织贴靠好”的重要性,导管头端与组织贴靠面积越大，移除的热量越多,Time to Effect达效时间导管头端接近靶点的最好标志,重复冷冻周期,第二次冷冻可以使组织降温更快、更广泛，因此可以使得
15、冰晶区域（-20以下）扩大更接近冷冻损伤范围的外圈复温过程中，已形成冰晶的再结晶作用造成更多的细胞损伤微循环失败，带到组织的热量减少，使得第二次冷冻造成的损伤更深。,Baust,Curr Opin Urol 19:127132,2009 Wolters Kluwer Health|Lippincott Williams&Wilkins,Arctic Front 系统组成,Arctic Front导管,连接电缆,同轴连接线缆,自动连接盒,冷冻消融仪,气罐,排气管,ECG连接线,冷冻消融仪控制着N2O 的安全输送及回抽。众多安全系统设计减少潜在的风险。,球囊内部，液态N2O 气化，吸收周围组织的热
16、量，靶组织迅速冷冻,气态N2O通过负压真空被回抽至冷冻消融仪，最终以尾气形式经医院排气系统排出。,冷冻消融系统工作原理,冷冻消融仪通过同轴连接线缆和冷冻消融导管体的超细管腔（注射管）将液态N2O输送至球囊导管的内层球囊,3.,4.,2.,1.,手术过程概览,房间隔穿刺FlexCath鞘管及球囊导管准备及连接Achieve记录消融前肺静脉电位使用Arctic Front 导管消融肺静脉Achieve确认肺静脉电隔离撤出导管及鞘管,38,FlexCath 鞘管的准备,使用肝素化的生理盐水冲洗FlexCath鞘管及扩张管（20cc 注射器）湿润扩张管，然后将其插入鞘管内锁紧。当扩张管最薄的部位对准F
17、lex Cath鞘管商标时即为锁定状态,39,39,FlexCath 鞘管使用注意事项,FlexCath12 不可以用来房间隔穿刺当房间隔穿刺成功后，通过导丝置换FlexCath鞘管。导丝最理想置于LSPV撤出导丝和内扩张管，冲洗FlexCath鞘管通过鞘管上侧孔连接加压肝素生理盐水，持续不断冲洗鞘管插入或撤出球囊导管动作缓慢，避免产生空气。,40,Arctic Front导管拆包装和连接,FlexCath鞘管定位至左房后，打开Arctic Front 导管包装，取出导管。一定要在干燥的环境下连接电缆和同轴线缆,41,Scrub,Console operator,Arctic Front 导管
18、准备,组装附件（冲洗）将Y型接头连接至球囊导管的导丝腔接口将延伸管连接至Y型接头将三联三通或多功能管连接至延伸管冲洗球囊导管内腔，堵牢球囊头端冲洗Y接口处，保证球囊导管系统无气泡。永远不要回抽Arctic Front球囊导管插入0.032或0.035硬或加硬导丝或Achieve标测导管（重复冲洗）,42,造影剂/冲洗系统 三通或多功能管（Manifold）,开放式系统在更换注射器时，确保系统无气泡需要准备造影剂/生理盐水混合液,封闭式系统无需更换注射器造影剂/生理盐水在注射器内混合,Scrub,将球囊导管头端浸泡在肝素盐水中，将球囊保护套拉回至导管体上，晃动排除气泡，再将保护套推回至球囊上（推
19、拉保护套一定要在肝素盐水中进行）。,44,冷冻球囊导管准备,Achieve 从包装中取出并连接,从包装中小心取出Achieve，以确保导管轴没有在接头处打结。注意不要从Achieve轴上移除导引器/加扭器 连接Achieve尾线，并将尾线连接至多导仪。,45,将Achieve从包装中取出前，下折拐角处和标签,Achieve 准备和插入,松开Achive导引器并使其沿着Achieve环向前滑动直至环伸直。不要紧固导引器。,46,Achieve 准备和插入,冲洗Arctic Front导丝腔，连接Y-接头，将Achieve导引器充分插入touhy阀（最小为9Fr以容纳导引器）。,47,Medtro
20、nic 机密-仅用于培训,Achieve 准备和插入,沿Arctic Front前推Achieve，直至Achieve头端与Arctic Front头端对齐，但仍保留在导管内。,48,1,4,2,3,Achieve 准备和插入,一旦Achieve在Arctic Front中定位完成，将导引器向后滑出Y-接头并重复冲洗导丝腔,49,冲洗液流出时旋紧Touhy阀,冲洗直至液体从Arctic Front头端流出,1,2,2a,2b,定位导引器/加扭器,在Achieve插入Arctic Front后，沿灰色电缆接头方向回滑导引器并固紧，以便操作Achieve,50,Arctic Front 导管插入F
21、lexCath鞘,将Arctic Front导管插入FlexCath鞘必须使用球囊保护套管一旦球囊进到鞘内，推送J型导丝或Achieve出球囊顶部在鞘内需缓慢推送Arctic Front 导管，避免气泡产生,51,Scrub,系统完整性测试,当达到如下条件时，将会启动耗时30s的系统完整性测试：1.电缆和线缆都已连接2.冷冻仪已抽真空3.温度达到+32C(仅当导管在人体内时)通过测试两层球囊间的真空状态确认球囊完整性。一旦测试完成，球囊状态栏将显示 READY。,52,Console operator,使用Arctic Front 系统进行消融简化为3 个步骤,Medtronic Confid
22、ential For Training Purposes Only,53,消融前Achieve记录的PV记录,54,临床要点,保证有一个起搏导管可用于：迷走反射膈神经起搏使用左心手术标准抗凝策略每次移除导管后都要冲洗FlexCath长鞘球囊在长鞘内停留时间不能长于ACT时间与麻醉师沟通，肌松药可能导致不能起搏或夺获膈神经,55,Monitor,监测膈神经,建议自高位右房或上腔静脉持续起搏膈神经最大输出能量，1000 2000ms起搏位点应位于消融部位以上,56,注意：一旦有任何膈神经受损或膈神经反应的改变，要立即停止消融,右侧膈神经,左侧膈神经,Monitor,手术演示,术中流程：穿刺左右股静
23、脉及锁骨下静脉（腋静脉），摆放冠状窦电极及起搏电极，房间隔穿刺,房间隔穿刺,房间隔穿刺,房间隔穿刺,肺静脉造影,鞘：交换,Arctic Front 导管插入FlexCath鞘,将Arctic Front导管插入FlexCath鞘必须使用球囊保护套管一旦球囊进到鞘内，推送J型导丝或Achieve出球囊顶部在鞘内需缓慢推送Arctic Front 导管，避免气泡产生,64,Scrub,置入系统（X线支持）Achieve在前,LSPV 冷冻消融,LIPV 冷冻消融,RSPV冷冻消融前需要膈神经起搏,RSPV冷冻消融,RIPV 冷冻消融,左前斜可以判断封堵欠佳的位置,RIPV 冷冻消融,术后：检查肺静
24、脉电位是否隔离,电生理检查,术后管理,常规护理术后药物使用术后抗凝并发症识别及预防随访制度,常规护理,监护生命体征术后卧床6-12h，压迫止血6h后鼓励床上活动嘱患者进温半流三月，避免坚硬及热的食物,术后药物使用,可静脉PPI三天，口服PPI三月ACEI/ARB改善左房重构阵发性AF者术后无需AAD。持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于窦律维持。,术后抗凝,术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使用LMWH及华法林，INR2.0 后停LMWH，华法林继续用3月。3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS2评分2者应继续使用并使INR在2.0-3.0，6月后如无AF复发可考虑停用；停用华法林后可以用阿斯匹林100mg/d。,并发症识别及预防,心包填塞：突发呼吸困难、烦躁；意识模糊或丧失，血压下降、心律上升；症状+低血压+X征可初步诊断术后3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可。脑栓塞：脑部CT。术后6-10天出现延迟发热，应排除心房-食道瘘，增强CT确诊。,随访制度,出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊术后1、3、6月Holter随访3月后评估疗效注意可能的手术并发症：肺静脉狭窄（肺静脉CT）。,
