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1、凝血、抗凝、溶栓与检测,唐 恺,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a（+）纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物（+）水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,血栓形成机制,组织因子（III）,VIIa,凝血酶原（II）,凝血酶（IIa）,纤维蛋白原(I),纤维蛋白(Ia),血栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活,胶原,血栓素 A2,ADP,XIIa,XIa,IXa,Xa,V
2、III,V,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓
3、较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,斑块破裂,胶原暴露直接使血小板聚集 释放TXA2启动内源性凝血系统 激活血小板平滑肌释放的组织因子启动外源性凝血系统 激活血小板,心房颤动-Virchow三要素,左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常显影心内膜、血管壁异常进行性加重的心房扩张裸露的内皮 激活内源性凝血系统细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润显著的血液成分改变凝血成分和血小板的活化炎症因子和生长因子的异常改变,常用抗凝药物抗凝机制,三大抗凝体系,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,
4、纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.2008;451:914-918,组织因子,普通肝素低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,肝素类抗凝药物抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,II
5、a,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,Douglas 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶III,分子量5400以上才具有抗IIa活性,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Canales JF,et al.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(1):15-25,肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗IIa示意图,抗Xa示意图,肝素只与AT
6、分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度,抗IIa活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗IIa活性与肝素分子量相关,抗Xa活性1 IU/ml 时的抗IIa活性,Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:955962,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素,法安明(达肝素)依诺肝素那曲肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,Alban S.Current Pharmaceutical Des
7、ign.2008;14:1152-1175,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径,VIIa,Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,组织因子,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异,药物,平均分子量(D),抗Xa/抗IIa比例,UFH:普通肝素,15000,100：100,Tinzaparin:亭扎肝素,6750,100：50,Dalteparin:达肝素
8、（法安明）,6000,100：40,Nadroparin:那屈肝素（速碧林）,4500,100：28,Enoxaparin:依诺肝素（克赛）,4200,100：20,Fondparinux:磺达肝癸钠,1725,100：0,肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值,Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:95562,低分子肝素的优点,分子量小，不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好生物半衰期延长，是普通肝素的 2-4 倍抗凝效果呈明显的剂效关系由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以
9、预测的抗凝活性（抗因子 Xa 活性）一般情况下不需监测PT间接凝血酶抑制剂的抗Xa作用，不影响IIa的活性，因而监测APTT无效，必要时可监测ACT,达比加群口服II因子直接抑制剂,2009年8月30日ESC大会，RELY试验研究显示，与良好对照的华法林组相比，达比加群酯150mg（每日两次）能够显著降低房颤患者卒中和栓塞性疾病发生的风险34%（P0.001），同时不会增加大出血的风险 达比加群使心梗相对风险上升了27-33%,Archives of Internal Medicine,利伐沙班口服的Xa因子直接抑制剂ROCKET AF研究结果解读,利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂,商品名
10、：拜瑞妥直接、特异性、Xa因子抑制剂半衰期：7-11小时消除:1/3肾脏排泄2/3经细胞色素P450途径代谢口服、每日一次、无需监测临床研究在全球纳入超过75,000 例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz et al,2005;2008,拜瑞妥，克服传统抗凝药物的种种不足,2010年11月，利伐沙班里程碑式的研究ROCKET AF试验结果在AHA 2010上发布,AHA：美国心脏协会；ROCKET AF：利伐沙班用于房颤患者卒中预防的III期临床研究,来自全球5000多名心血管医生
11、见证了这一时刻！,利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性研究,Canada:750,United States:1,932,Mexico:168,Finland:16,Lithuania:245,Denmark:123,Hungary:237,Netherlands:161,Ukraine:1,011,Bulgaria:678,Sweden:28,Norway:49,Romania:783,U.K.:159,Belgium:96,Switzerland:7,France:71,Spain:250,Germany:530,Austria:32,Italy:1
12、39,Greece:29,Turkey:101,Israel:189,Poland:528,Czech Rep:598,Panama:0,Chile:287,Peru:84,Colombia:268,Brazil:483,Venezuela:20,Argentina:569,South Africa:247,Russia:1,292,中国:496,India:269,Korea:204,Taiwan:159,Hong Kong:73,Thailand:87,Philippines:368,Malaysia:51,Singapore:44,Australia:242,New Zealand:11
13、6,45个国家，1178中心，14264例患者入组（中国38个中心，496例患者入组）,利伐沙班,华法林,主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞,目标INR-2.5(范围 2.0-3.0),20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg,房颤病人,随机双盲/双模拟(n 14,000),每月监测,危险因素 心衰 高血压病 年龄 75岁 糖尿病 或 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史,至少具有2*项风险因素,CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值,*当有10的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项,研究设计,主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞（达到预
14、设的非劣效性终点）,No.at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001,天,事件发生率(%),利伐沙班,AHA 2010,主要安全性终点出血事件的发生率相当,Event Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment Population,Event Rates are per 1
15、00 patient-yearsBased on Safety on Treatment Population,主要安全性终点利伐沙班显著降低颅内出血和致死性出血的发生率,利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当,数值为百分比基于安全性集,抗凝药作用位点,组织因子（III）,VIIa,凝血酶原（II）,凝血酶（IIa）,纤维蛋白原(I),纤维蛋白(Ia),血栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活,胶原,血栓素 A2,ADP,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIII,V,ASP,氯吡格雷,替罗非班,华法林,肝素低分子肝素,安卓,比伐卢定,利伐沙班,达比加群,溶栓剂的作用,纤溶酶原激活
16、物t-PA u-PA a K a（+）纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物（+）水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,抗凝及溶栓监测,活化凝血酶原时间激活的凝血时间ACT凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP,临床常用的实验室检查,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化,反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义,白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+,凝
17、固时间,血浆,APTT的临床意义,APTT延长：、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,激活的凝血时间ACT,意义同普通CT（试管法），监测内源系统，但敏感性更稿，主要用
18、于大剂量肝素使用时的监测；必要时可用于低分子肝素的监测CT即将血置于玻璃试管内，令其自然凝固的时间，参考值为4-12min原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT用硅藻土监测ACT的正常值为60130s。不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响房颤消融术中，ACT以250-320S为宜体外循环，至少大于300SPCI术，以300-350S为宜拔鞘管前应低于180S,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,反映外源凝血的筛选实
19、验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF）Ca2+,PT的临床意义,PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，
20、PT时间缩短，但并不常见,INR,1.凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照 参考值为0.851.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI，参考值为0.-1.,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。用低分子量肝素时
21、，临床大多不用监测，除非病人肥胖（吸收）或肾功能不全（排泄）。由于其对 IIa 作用小，所以用 APTT 测量不准，需要做抗Xa监测（anti-Xa assay）,不适用INR的三种情况,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆,血浆纤维蛋白原测定 Fg,参考值：2-4g/L 意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多）3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶时间T
22、T反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。,纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,参考范围：5mg/L意义：1.FDP增高
23、，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标,D-二聚体（已交联的纤维蛋白降解产物）,参考范围,D-二聚体 300g/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症（继发于血管内凝血、血栓形成的纤溶亢进），作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提
24、示溶栓治疗可能会发生出血的指标:纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;治疗3日时的血小板计数低于100109/L;APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1；D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验(l)FDP和DD均正常
25、，纤溶活性正常(2)FDP阳性，DD阴性，原发性纤溶亢进(3)FDP阴性，DD阳性，继发性纤溶亢进(4)FDP和DD都阳性，继发性纤溶亢进可能性大,1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/);2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/);3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或-二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断,标准的止血程序（血块的生命）,开始,血小板血填充纤维蛋白织网,血块形成,成熟的血块结构,血块消融,血块消融危险消失,时间,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反映凝血的那些部分？,时间(min),探针旋转振幅(mm),以高岭土样本为例,谢谢,
