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1、凝血因子缺乏出血性疾病的诊断,Stago 学术部 赖建禧,常见的误诊,医院发现的非血液科手术患者或误诊为外科系统疾病常见有如下出血性疾病：骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊 普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合)，VK因子缺乏(肝胆疾病)。口腔科-血友病，I缺乏，FV缺乏 泌尿外科-血友病，I缺乏，FVII缺乏 妇产科-VWD，血小板无力症,3,这是什么疾病？,2010年10月患者曾查凝血功能正常；半个月前因“胃肠炎”使用依替卡星1周。既往有溃疡性结肠炎病史，目前病情稳定。,凝血功能：PT70s，APTT150s,2010年11月底张某，M67y,结肠息肉,术前凝血常规筛
2、查,PT 96.4s，APTT 323.2s，TT 13.2s，Fib 3.78g/L,考虑手术,体征：无明显出血倾向,治疗：维生素K1及血浆输注,效果不佳,入住上一级医院,4,概 要,1、基础理论温故2、诊断思路3、凝血因子缺乏分型及临床表现4、病例分析5、总结,5,1、基础理论温故,6,一期止血：形成血小板凝块的过程。相关项目：出血时间(BT),VWF 血小板计数及功能检测二期止血：由凝血因子及其抑制物共同作用形 成纤维蛋白的过程。相关项目：常规四项：PT,APTT，Fib，TT；因子检测；AT,PC,PS，FM 纤溶调节：纤维蛋白的降解过程。相关项目：D-二聚体，FDP,PLG等,出凝血
3、三步骤,7,凝血瀑布学说,TF,XII,IX,XIIa,IXa,VIIIa,XI,Ca+,X,II,纤维蛋白原,纤维蛋白,IIa,PF3,内皮细胞,XIa,Xa,Va,VIIa,PF3,Ca+,凝血功能病例分析基础：PT和APTT,10 5 2,12,11,9,8,7,（血浆流动状态）Fib,纤维蛋白(血浆凝固),APTT：对相关因子缺乏，普通肝素和狼疮抗凝物敏感，与低分子量肝素无相关性。,PT：对相关因子缺乏和华法令（维生素K拮抗剂）敏感。其中INR仅用于维生素K拮抗剂的监测，与其他疾病无关。,PT:试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。维生素拮抗剂（华法令）：对因子2、7、9、10
4、、PC、PS起作用。肝素：对因子2、10起作用。狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物，都需要磷脂的参与）,病人血浆+APTT试剂,病人血浆+PT试剂,凝血功能病例分析基础：Fib与TT,纤维蛋白原,纤维蛋白,催化,（本身质量有问题或数量不足）,备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关,Fib:试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的 Fib含量检测结果。TT:实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。,10,2、诊 断 思 路,11,诊断思路,1、是否为出血性疾病？2、定位诊断：一期止血障碍？二期止血障碍？纤溶异常？凝血功能障碍：内源性？外源性？共同通
5、路？3、定性诊断：遗传性 or 获得性？凝血因子缺乏 or 获得性抑制物？,12,如何诊断？,病史采集及体格检查：基本特征：性别、年龄 出血诱因：自发 or 外伤后出血 出血部位及表现：出血频度 既往出血史 手术或外伤史 用药史 基础疾病 家族史,13,一期止血与二期止血障碍的鉴别,14,诊 断 思 路,实验室检查：筛选试验 一期止血障碍：血小板计数 出血时间 二期止血障碍：PT、APTT、TT、纤维蛋白原纤溶亢进：FDP、D-Dimer、PLG,15,APTT延长的主要原因,CK Prest+STA-Cephascreen+PTTA+,-常见血友病(VIII,IX)-VWF/VIII(Von
6、 Willebrand disease)-II,V,X-XI,XII-Fibrinogen:-低纤维蛋白原血症 0.8 g/l-无纤维蛋白原血症,-特异(factors)-非特异(LA),自身抗体,遗传性缺乏,普通肝素,获得性缺乏,样本采集问题,-肝病-DIC-Vit.K 缺乏-维生素K拮抗剂治疗,-LMWH:APTT/药量无相关性,CK-Prest+STA-Cephascreen+PTT A+,(CK-Prest+)(STA-Cephascreen+)PTT A+PTT-LA+,16,APTT延长,正常,PT,延长,确认采血是否正常,见PT、APTT均延长,Thrombin time,延长见
7、TT延长,正常,纠正,纠正实验,未纠正,见狼疮抗凝物的检测,遗传性缺乏F.VIII,F.IXF.IX,F.XII PK,HMWK,获得性缺乏:-轻度 DIC-轻度 vit.K 缺乏-轻度肝病,17,-VII,V,X,II-Fibrinogen:低纤维蛋白原血症 0.8 g/l 异常纤维蛋白原血症 无纤维蛋白原血症,-肝病-DIC-原发性纤溶亢进-Vit.K 缺乏-Amylosis(F.X),-VKAs肝素治疗 如果试剂不 含肝素抑制剂,-抗因子-抗磷脂=LA(not always),遗传性缺乏,获得性缺乏,治疗,自身抗体,样本采集问题,PT延长的主要原因,18,正常,APTT,延长见“PT和A
8、PTT”均延长,PT延长,-F.VII 缺乏,-VKAs 治疗的早期,异常的PT,19,异常PT和APTT,20,遗传性缺乏factors II,VII,V,X,止血最小量,21,先天性缺乏:纤维蛋白原、F XIII,22,诊 断 思 路,实验室检查：进一步的确证试验 血小板功能检测 vWF:Ag APTT/PT纠正试验 凝血因子检测(II,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII)凝血因子抑制物测定 狼疮抗凝物,23,因子抑制物检测,cli,病人血浆PT 和/或APTT 延长,+,混合纠正实验:无孵育或 37C孵育2小时-重复混合标本PT 和/或 APTT,1 份+1 份,没有纠正,纠正
9、,怀疑有抑制物 存在(LA 或特异因子抑制物),怀疑因子缺乏,筛选实验和混合纠正实验,正常参考血浆,单个凝血因子下降到约40%以下时 凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。,混合纠正实验的理想模型,延长,正常,25,因子抑制物检测,注意事项较弱的抑制物使 APTT轻微延长并且混合纠正实验难以清楚判定加强版混合纠正实验:4 份病人血浆+1 份正常参考血浆增加混合实验对弱抑制物的敏感度 但对于婴幼儿:血浆量有限FVIII 抑制物由于有时间和温度的依赖性,正确的方法则是在37C孵育2小时后观察结果 孵育后的纠正时间-孵育前的纠正时间10秒证明有FVIII 抑制物(*),混合
10、纠正实验,*laboratory identification of Factor inhibitors:the perspective of a large tertiary hemophilia center,G.Kershaw et al.,Semin Thromb Hemost 2009;35:760-768,26,定量检测因子抑制物,f,Bethesda 方法(1975):FVIII 抑制物,正常参考血浆 NPP,病人血浆(几个稀释实验),缓冲液 0.1M,pH=7.4,病人混合血浆,对照血浆,FVIII 活性检测,1:1 混合,37C孵育2小时,计算抑制物活性(BU/ml),27,
11、Bethesda Assay,28,全国临床检验操作规程（第3版）223页,29,3、凝血因子缺乏分型及临床表现,30,血浆蛋白,*仅针对单纯性因子缺乏,31,血浆蛋白,32,血浆蛋白,33,遗传性缺乏 内源性途径,Factor VIIIHaemophilia血友病A:FVIII FVIII 1%为重度缺乏西方国家发病率 0.3：1000*Von Willebrand Disease血管性血友病 VWF;FVIII 在普通人群中占1%(多数为轻型)Factor IXHaemophilia血友病 B:FIX FIX 1%为重度缺乏 西方国家发病率1：106*,*A study of variat
12、ions in the reported haemophilia A prevalence around the world J.S.STONEBRAKER et al,Haemophilia(2010),16,2032,34,遗传性缺乏 内源性途径,Factor XI=Rosenthal disease罗森塔尔疾病以往的不正确的名称：血友病C罕见出血多样化 15%导致出血见于拔牙后或术后2/3病例或病人起源于德系犹太人,35,遗传性缺乏 内源性途径,Factor XII=Hagemans disease哈格曼氏病常染色体隐性遗传流行病学：非常罕见与出血无关有文献报告纯合子个体的血栓风险首例确
13、诊病人死于肺栓塞（纤溶酶原激活缺陷？）杂合子个体没有症状,36,遗传性缺乏 外源性途径,Factor II 低凝血酶原血症和异常凝血酶原血症严重程度:轻度到重度 流行病学 1:2 million*Factor V 老的错误名字:Owren Parahaemophilia严重程度:轻度到重度 流行病学 1:1 million*Factor X 严重程度:轻度到重度 流行病学1:1 million*,*PEYVANDI,F et al.Rare bleeding disorders-Thromb Haemost,2009,Volume 35,N4,p.346,37,遗传性缺乏 外源性途径,Fact
14、or VII严重程度:轻度到重度 流行病学1:500,000*Factor XIII严重程度:轻度到重度流行病学1:2 million*,*PEYVANDI,F et al.Rare bleeding disorders-Thromb Haemost,2009,Volume 35,N4,p.346,38,遗传性缺乏,成年人正常范围 Factors VIII,IX,XI,XII(内源性途径)60-150%Factor VII(外源性途径)55-170%Factors X,V,II(外源性途径)70-120%,39,获得性因子缺乏,获得性因子缺乏症通常是同时存在多种因子缺乏弥漫性血管内凝血DIC纤
15、溶亢进维生素K依赖凝血因子缺乏(II,VII,IX,X)新生儿维生素K缺乏阻塞性黄疸肠道吸收不良鼠药中毒,40,获得性因子缺乏,肝病肝硬化，肝炎等首先Factors VII and X，然后factor IIFactor V 最后下降。一旦出现 肝脏损害自身免疫性抑制物凝血因子抗体正常凝血蛋白丢失严重的肾病综合征口服抗凝剂(VKAs)治疗鼠药中毒,41,血友病A,遗传性疾病：X染色体隐性遗传主要影响男性通过男性患者或女性携带者遗传,女孩50%机率是XhX（携带者）男孩50%机率是XhY（血友病患者）,全部女孩是携带者(XhX)全部男孩正常(XY),女孩50%机率是血友病患者(XhXh)女孩50
16、%几率是携带者(XhX)男孩50%机率是血友病患者,42,血友病A,流行病学1：5000男婴分型重度:1%FVIII(0.01 IU/ml)小外伤有频繁出血倾向，特别是关节和肌肉约50%血友病患者全世界的血友病重度患者有40万人*中度:1%FVIII 5%中等创伤时出血（术后，拔牙等）轻度:5%FVIII 40%严重创伤或手术才出血From Thromb Haemost 2001;85:560,43,血友病A,出血频率重度:日常生活中每周出血（1-2 次）病人可能自发出血中度:日常生活中每月出血罕见自发性出血轻度:可能一生中均无症状日常生活中极其罕见出血,44,血友病A,推荐的运动:游泳，乒乓
17、球，钓鱼，跳舞，帆船，骑自行车等应避免的运动:拳击，橄榄球，空手道，摔跤，摩托车越野，曲棍球等,45,血友病A,维多利亚女王家系图,Victoria haemophilia:“The Royal Disease”by Yelena Aronova-Tiuntseva and Clyde Freeman Herreid University at Buffalo,State University of New York,46,血友病第二种最常见的类型以前命名的圣诞节疾病（于1952年发现第一例）病因：factor IX 缺乏没有种族或性别差异血浆FIX正常范围50%到150%血友病B的分型：轻度
18、，中度和重度。,血友病B,47,血友病B,分型:重度 1%大约60%的血友病患者受伤后可能频繁有自发性出血，常见于关节和肌肉中度:1%-5%约15%的血友病患者受伤后出血，有些则没有明显的原因（自发性出血）轻度:5%-50%严重损伤，创伤或手术后出血,48,(E.Fressinaud and D.Meyer,2005),VWDtype 3,VWDtypes 1 and 2,VWF:RCo/VWF:AgVWF:CB/VWF:AgRIPAMultimer distribution,VWF:Ag,出血性疾病的诊断,血管性血友病还是血友病A?诊断流程,4、病 例 分 析,50,这是什么疾病？,2010
19、年10月患者曾查凝血功能正常；半个月前因“胃肠炎”使用依替卡星1周。既往有溃疡性结肠炎病史，目前病情稳定。,凝血功能：PT70s，APTT150s,2010年11月底张某，M67y,结肠息肉,术前凝血常规筛查,PT 96.4s，APTT 323.2s，TT 13.2s，Fib 3.78g/L,考虑手术,体征：无明显出血倾向,治疗：维生素K1及血浆输注,效果不佳,入住上一级医院,病例1,入院后辅助检查 凝血功能：PT70s，APTT150s；正浆纠正试验：PT 25.9s，APPT 58.4s；凝血因子活性检测：FV：3，FII，FX活性正常；V 因子抑制物：1.6 BU/ml,诊断？免疫指标及
20、肿瘤指标筛查未见异常；考虑获得性V因子抑制物产生与依替米星使用相关；入院10日后复查凝血指标 APTT 46.3S PT 17.5S，未予特殊治疗，出院随访。出院诊断：获得性V因子抑制物,病因与发病机制,早期报道多与近期手术中使用牛凝血酶相关；Franchini等对78例非牛凝血酶所致获得性V因子抑制物的病例进行了总结发现：抗生素使用 42 手术 31 感染 23 肿瘤 22 自身免疫病 13 特发性 21 J Thromb Thrombolysis(2011)31:449457,获得性V因子抑制物临床表现,临床表现差异显著，轻者无症状，重者可发生致命出血；粘膜为最常见出血部位：血尿、便血等；
21、典型实验室表现：APTT、PT延长，且正常血浆不能纠正；确诊试验：V因子水平及抑制物测定 处理：取决于临床表现，部分患者可自愈,病例2,患者李，男，74岁 2011-4始无诱因全身多发浅表及深部血肿：左腘窝及小腿血肿；左下腹部血肿 15cm伴左下肢无力麻木；外院血常规、凝血功能筛查无异常发现，间断予FFP输注。既往无出血史；94年左股骨颈骨折行手术治疗，出血不多未输血；否认特殊用药史；否认家族史；,病例2,入院后辅助检查 血RT：WBC 5.0*109/L Hb 110g/L PLT318*109/L 血小板聚集试验：（-）凝血筛查：PT 11.1S APTT 22.8S TT 16.4S F
22、ib 4.14g/L,CONTD 因子XIII定性试验（尿素溶解试验）：阳性 因子XIII抑制物初筛试验：阳性 诊断：获得性XIII因子抑制物,获得性XIII因子缺乏,获得性缺乏：更为常见，多因自身抗体导致；可能病因包括药物（异烟肼、青霉素、苯妥英）、白血病、肝病、SLE、炎症性肠病等,病例3：,男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。BPC 18.4万 BT 4 PT 13”APTT 90”Fib 3g/l TT 18”,FVIII 1%FIX 84%FXI 100%,血友病 HA(重型),病例4：遗
23、传性FVII缺乏症,男，23岁，因血尿一个月于，入院泌尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少许，RBC#，肾功能正常。因血尿原因不明请血液科会诊。,病例4,追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。凝血因子检查：FVII：C 0.1%，对患者家系3代12人进行了调查，先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40，0.15，0.27，0.35。故诊断为先天性FVII缺乏。经用PCC及输血浆治疗，患者
24、血尿消失。,病例5 F 缺乏症,患者女，27岁，无出血史，无家族史，产前常规行凝血筛选试验检查，发现APTT明显延长：PT 11.6”APTT 164.5”Fib 4.23g/L TT 15.6”vWF 179%F:C 125%F:C 77.6%F:C 92%F:C 0.2%,病例6：血管性血友病(VWD),女性 26岁 月经30天未净。有鼻衄，月经量多史。PE：轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫 斑 血常规：Hb 82g/L，WBC 6.8X109，PLT 96X109/L BT 20，APTT 44.7，PT 11.7，TT 15.2 血小板聚集：ADP（2um)53.4，53.2，
25、59.8 Risto(1.25)12.7，10.1，15.3 vWF:Ag 21.7%，血浆中存在各种分子量的多聚物。,病例7-鼠药中毒,抗凝血灭鼠药，如氯杀鼠、溴敌隆等，主要靠破坏凝血机制灭鼠，起效慢，毒力具有选择性，有特效解毒剂。因而抗凝血灭鼠药已成为目前应用最广的灭鼠药。,汪尤利等报道，在1996 年至2005 年期间，景德镇市鼠药中毒患者占各类中毒病例的18 0%(772/4 289)。据美国毒物中心统计，2000 年至2003 年间，每年约有超过16 000 人鼠药中毒，4 年共有65 891 人因鼠药中毒住院，其中以第二代抗凝血灭鼠药中毒潜伏期长，临床出血症状重，且患者易反复长时间
26、出血，病死率高，尤为引人关注。,鼠药中毒,鼠药中毒的临床表现,出血是最常见的临床表现。因发生抗凝血灭鼠药中毒后，体内已活化的维生素K 依赖凝血因子、X仍能发挥作用，而它们的半衰期分别是60 70 h、6 8 h、12 24 h、48 72 h，因而出血症状可出现于服药后24 h，多发生在48 72 h。出血为多部位出血，常表现为凝血因子障碍性出血:皮肤粘膜出血(皮肤瘀点血肿、鼻出血、齿龈出血、口腔血疱)、肉眼血尿、肌肉软组织血肿、关节出血，女性患者月经增多，严重的可以引起颅内出血。失血量多，患者多有贫血表现。出血的程度跟体内鼠药的浓度之间有密切关系。,5、总结,多项实验结果的综合分析,*有时PT延长,67,多项实验结果的综合分析,病史体征实验室检查,只要有一个阳性就应该谨慎！,筛选试验、纠正试验、诊断试验,纠正试验,、因子轻度缺乏,出血症状,有,无,、vwf,、PK、HMWK,、,PT,APTT,无使用华法林，无肝病,TT,70,本文件系Diagnostica Stago的专有财产。因此，在未事先征得Diagnostica Stago书面许可的情况下，严禁将本文件以任何形式披露、复制和/或抄送给任何第三方。照片仅供参考。本文件所含产品信息广泛针对各类信息获取方，可能含有在您所在国家无法使用或无效的产品详细资料或信息。,
