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1、利尿剂和心力衰竭,首都医科大学附属北京安贞医院吴 学 思2008.12.大连,心力衰竭和利尿剂,首都医科大学附属北京安贞医院吴 学 思2008.10.长城会,CHF的里程碑性研究,SENIORS,1973;SwedenWaagstein et al.,1978-80;Swedberg et al.Lancet;Br Heart J,CONSENSUS,propranolol,captopril,1960,1970,1980,1990,2000,潜在益处:血管舒张,Contra-indicated:(-)inotropic effects,对神经体液激活的认识,CIBISMDC,USCP,MER
2、IT-HFCIBIS II,COPERNICUS,COMET,CIBIS III,SOLVDV-HeFT II,Hy-C,AIRE,TRACE,SAVE,ISIS-4,2005,ESC2005,60年来CHF的变迁,50年代初60年代后期 强心剂与利尿剂 60年代后期 70年代末 血管扩张剂-发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活 80年代后期90年代 ACEI、-阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂,CHF药物治疗策略的改变,生物学治疗,策略改变,短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略目的:改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率
3、,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEARB-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）,神经激素在心衰进展中的作用,LV dysfunction 左 室 功 能 不 全,Neurohormonalstimulation 神 经 激 素 刺 激,Vasoconstriction Impedance 血 管 收 缩 阻 抗,LV remodelling 左 室 重 构,Cohn(1995),Impaired myocardial function 影 响 心 肌 功 能,ACEI/ARB、-B、醛固酮-拮抗剂、ETA,TNF-阻滞剂,利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 利尿剂更快地缓解
4、心力衰竭症状,利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物,单一利尿剂不能保持长期临床稳定,作用机制,增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量,利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。,至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血,适应证,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用
5、利尿剂。,尽早应用,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）,药物选择,襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,明显液体潴留伴有肾功能受损,噻嗪类（100mg达最大效应）,襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）,药物剂量,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（类
6、，B级）,长期维持,监测体重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）。,临床应用,利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,用量不足液体潴留，降低ACE反应；增加使用-受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全,利尿剂不良作用,电解质丢失 神经内分泌激活 低血压和氮质血症,长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别
7、在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。,非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。,电解质丢失,利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的,神经内分泌的激活,利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用,出现低钠血症
8、时,缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,出现低血压时,无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)-应减少利尿剂剂量有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，C级）,对利尿剂的反应,取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心
9、衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗,利尿剂抵抗时,常伴有心衰症状恶化对策为:呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量,限 钠,心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰23 g/d 中-重度心衰患者应2 g/d慎用
10、盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症,限水,严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2 Ld,醛固酮受体拮抗剂,I类推荐的适应症：“中、重度心衰，、级患者；及AMI后并发心衰患者”必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与,慢性心衰急性加重时,在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化如3天内体重增加2 kg以上，应及时
11、加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾,从禁忌证转变为一线治疗的关键,病生理模式的支持具体实施方法 使其成功的秘诀:起始剂量远低于HBP、AP中的剂量 缓慢滴定 稳定状态时使用：干体重,Get the patients dry weight before-blocker treatment,Keep the patients dry weight during-blocker treatment.Dr.Packer,心力衰竭一般治疗,改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动,利尿剂是首要的基础用药,2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE/ARB,-阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,(）,（）,（）,（,MI）,（）,谢 谢,
