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1、利尿药治疗高血压的临床应用,利尿药定义,分类,定义：作用于肾脏，增加水钠和电解质排泄，使尿量增加的药物。分类：高效能利尿药；中效能利尿药低；低效能利尿药。袢利尿药；噻嗪类利尿药及非噻嗪类利尿剂；保钾利尿药；碳酸酐酶抑制药；渗透性利尿药。,利尿药作用机制,袢利尿药：主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀释及浓缩过程，或对血管的直接作用。噻嗪类利尿药：作用于始段远曲小管，影响尿液稀释过程。保钾利尿药；主要作用于末段远曲小管，拮抗醛固酮（螺内酯），抑制上皮细胞钠通道（氨苯蝶啶）。非噻嗪类利尿药：吲哒帕胺-轻度利尿和钙拮抗作用。碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，减少H-K交换及HCO3重吸收
2、。,利尿药作用部位,利尿药的降压机制,初期及短期机制：排钠利尿，减少血容量导致心排量降低。主要用于高血压危象及慢性肾功能不全。长期机制：该阶段血容量及心排量已逐渐恢复至用药前水平，但外周血管阻力及血压水平仍持续降低。1.降低血管平滑肌内Na浓度，Na-K交换减少，细胞内Ca减少，血管平滑肌舒张；2.减少对缩血管物质的反应性，增加对舒张血管物质的敏感性；3.降低动脉壁钠水含量而减轻细胞内液过度积聚所致的管腔狭窄；4.诱导血管壁产生扩血管物质-激肽，前列环素等。故过度摄入钠盐能减弱利尿药的降压作用。,常用利尿药作用比较,开始作用时间(h)峰值时间(h)维持时间(h)呋噻米 口服 1 12 68 静
3、注 510分 1520分 13 氢氯噻嗪 2 4 612 螺内酯 24 4872 7296 氨苯蝶啶 24 6 79 甘露醇（静注）10分 23 68,常用利尿药临床应用,剂量（mg/d）用法 特别关注呋噻米 20320 2次/日 即使伴有肾功能不全或心衰仍 托拉噻米 5100有效 氢氯噻嗪 12.525 1次/日 在血肌酐178.8或肌酐清除率50ml/min时，降压效果 比袢利尿药更强螺内酯 12.550 25次/日 单用利尿效果差，血肌 氨苯蝶啶 37.575 1次/日 酐 221，特别是与 ACEI(ARB),补钾合用 可引起高钾,噻嗪类利尿药,短效类：氢氯噻嗪，氯噻嗪。作用时间短于1
4、2小时。中效类：苄噻嗪，氢氟噻嗪，三氯噻嗪等。作用时间1224小时。长效类：苄氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻嗪。作用时间大于24小时.非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等。,噻嗪类利尿药降压临床应用,1.温和持久，对立位均有降压作用，长期降压无明显耐受性，大多用药24周可以达到最大疗效。2.循证医学证明长期用小剂量噻嗪类能较好控制血压，降低心脑血管并发症的发生率及病死率，显著提高患者生活质量。3.与扩血管药及某些交感神经抑制剂合用，可产生协同降压作用，并可对抗这些药物的水钠潴留。,非噻嗪利尿药,非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等1.具有轻度利尿及钙拮抗作用；2.降压作用温和，疗效确切，且具有心脏保护作用；
5、3.不良反应少，不引起血脂改变；4.其复方制剂已广泛应用，如培哚普利2mg引达帕胺0.625mg（百普乐）。,呋噻米降压临床应用,排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素-血管紧张素系统作用也较强，在治疗严重水肿，急性肺水肿，急性肾衰竭，高钙血症及加速某些毒物排泄等短期治疗方面有显著作用，但长期应用的降压作用并不明显。扩张血管：可扩张肾血管增加肾血流量；扩张小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿，其作用发生在尿量增加之前，说明与利尿作用无明显关系。托拉噻米：利尿作用较强而持久，尿钾尿钙的排出作用叫呋塞米弱。,螺内酯的降压临床应用,口服后经肝代谢为有活性的坎利酮，1天左右方起效，坎利酮半衰期18h，停药后作
6、用仍可持续23天。利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内有醛固酮的存在时才发挥作用，故对切除肾上腺的动物无利尿作用。很少单独应用，常与其它利尿药合用以增加利尿效果并减轻钾的排泄。另外对治疗伴醛固酮升高的顽固性水肿（如肝硬化，心衰）有效。,利尿药降压总体评价,与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相当剂量时具有相似降压效果；任何一种降压药降压达标后，均有靶器官保护作用，包括降低病死率，心脑血管事件，因此降压是硬道理，降压达标是患者受益的主要因素；初始治疗，若不伴特殊临床表现，均应考虑用利尿药；强制性适应症治疗，优先选择降压药+利尿药。如高血压合并心衰，终末期肾病应首选袢利尿药。,利尿药在高血压初始
7、治疗时的地位,尤其噻嗪类是基础首选药物，单用可适用于轻中度高血压；若无强制性治疗阶段，II级高血压常用2种降压药，通常是利尿药+ACEI(ARB).,利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时应用评价,血脂异常：目前尚未证实某种利尿药引起血脂改变有害；大剂量噻嗪类可使TC，LDL升高5%10%，使HDL下降2%4%，TG升高10%30%；使用25mg/d氯噻酮，长期血脂变化不明显；直接的血管扩张药（如肼苯哒嗪）即使与其合用也可提高HDL，降低TG。,。,高血糖，新发DM：中大剂量噻嗪利尿药可降低胰岛素敏感性，加速胰岛素抵抗。高血压合并DM：在ALLHAT试验中，ACEI初始治疗阶段在减少卒中，CHD
8、复合终点和心衰方面不及氯噻酮有效，故有人主张在2型DM中血压控制是减少血管心脏事件的关键因素，而不论是如何控制血压的。心衰：试验证明小剂量利尿剂使心衰发生率下降42%，改善低EF患者的长期预后，可用ACEI+利尿药+/-螺内酯。,微量白蛋白尿，蛋白尿：肾功衰竭：痛风：合并骨质疏松：可用噻嗪类。不增加尿钙排泄。难治性高血压（指经改善生活方式和至少3种抗高血压药联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上血压仍不能达标，或用4种降压药方能控制的高血压）：1.加用小剂量噻嗪类达标率可达50%；2.加用醛固酮拮抗剂可产生额外效果；3.调整用药组合CCB+ACEI（ARB）+噻嗪类利尿药+螺内酯，可能适合治疗难治
9、性高血压；4.加大利尿剂剂量。,原醛：脑梗死合并高血压：可合用以利尿药为基础的降压治疗。老年高血压：老年人肾单位减少，水钠容量增加，血浆肾素活性降低，故噻嗪类利尿药疗效好，可作为首选用药。,联合用药及固定处方制剂,利尿药可与其它任何类别的降压药联合使用，尤其是ACEI(ARB)+小剂量噻嗪类（或引达帕胺）。不同利尿药制剂的联合。与改善肾血流量合用，以增加利尿效果，如氨茶碱，多巴胺；固定处方制剂：包括与中草药的联合制剂。,利尿药的不良反应,水电解质紊乱耳毒性-呈剂量依赖性，表现为眩晕，耳鸣，听力下降，暂时性耳聋。可能与内耳电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关），肾功不全或合用其它耳毒性药物可增加耳毒性.高尿酸血症，但引起痛风少见。血糖血脂异常。胃肠道反应。代谢性酸中毒。变态反应（见于噻嗪类）及性激素样作用（见于螺内酯）。,谢谢您！,
