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1、1,第 24 章 利尿药和脱水药,Diuretics&Dehydrant Agents,2,第一节 利尿药 Diuretics,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。作用机制：离子转运抑制剂作用环节：肾小管与集合管的重吸收,3,类别 药物 作用部位高效能 袢利尿药 髓袢升支粗段 high efficacy 呋塞米(Na+-K+-2CI-)中效能 噻嗪类利尿药 远曲小管近端 moderate 氢氯噻嗪(Na+-Cl-)弱效能 保钾利尿药 远曲小管和集合管 Low 螺内酯(Na+-K+交换)氨苯喋啶(阻滞Na+通道
2、)碳酸酐酶抑制药 近曲小管 乙酰唑胺(抑制CA),4,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,5,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,A.肾小球滤过 Glomerular filtration 强心苷(Cardiac glycoside)氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption&secretion),6,1)Na+重吸收（约60%）,Na+-H+交换子（exchanger）H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anh
3、ydrase,CA）H2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na,2)带水重吸收（60%）,管腔pH改变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸收NaCl。,1.近曲小管(Proximal tubule),CAI 可抑制该过程,7,8,2.髓袢降支(Descending limb)只高度通透水 3.髓袢升支(Ascending limb),1）Na+重吸收：（约35%）由Na+-K+-2CI-共转运子(Na+-K+-2CI-Cotransporter)驱动 Na+和2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+重吸收2）此段不
4、吸收水,呋塞米(Furosemide)抑制该过程,间液,管腔,肾小管细胞,K+,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,Furosemide 速尿肾的稀释功能浓缩功能,Ca2+,Mg2+,髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule,10,1）Na+重吸收：Na+-Cl-共转运子(cotransporter)噻嗪类(thiazide)2）Ca2+的吸收：顶质膜Ca2+通道 基质膜Na+-Ca2+交换,4.远曲小管(Distal tubules)（约10%NaCl）,其吸收量与Na+呈反相关PTH可以调节 噻嗪类治疗特发高尿钙症,间液,管腔,远曲小管细胞,2Cl-,Na
5、+,Na+,Cl-,K+,Ca2+,Na+,Ca2+,K+,K+,远曲小管Distal convoluted tubule,12,5.集合管(collecting tubules)（2-5%NaCl）,1）Na+重吸收Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程 螺内酯(spironolactone)（抑制Na+-K+交换 造成排Na+留K+利尿）2）水在ADH 的作用下被大量重吸收。（在水通道 AQP2,3,4,6的参与下进行）,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2O(+AD
6、H),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,稀释,浓缩,高渗,14,常用利尿药,（一）高效利尿药（袢利尿药）,呋塞米 furosemide(速尿),【作用特点】迅速，强大，短暂,15,【药理作用】,分子机制：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl-排出稀释功能；髓质高渗压浓缩功能水的重吸收K+重吸收管腔正电位 Mg2+、Ca2+再吸收输送到远曲小管和集合管的Na+，促进K+-Na+交换 K+排出最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca
7、2+随尿排出,1、利尿作用,16,2、肾血管扩张肾血管阻力，肾血流量（肾皮质）3、血管床的直接扩张肺淤血（充血性心衰的左室充盈）促进肾脏前列腺素合成,17,急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭高钙血症加速某些毒物的排泄,【临床应用】,18,水和电解质紊乱:低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低K+可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。耳毒性:耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用氨基糖苷类抗生素时需注意。高尿酸血症:呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。其他：消化道症状，白细胞、
8、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。,【不良反应】,19,Decreasedurinarysecretion,Increasedurinarysecretion,Thiazide diuretics,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,（二）中效利尿药（噻嗪类）,氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide),【药理作用】,利尿作用：特点：温和而持久；长期应用可致低血K+；减少尿Ca2+排出。机制：作用于远曲小管近端Na+-Cl-共转运子使再吸收Na+，Cl-只影响稀释功能，不影响浓缩机制。,双氢克尿噻,20,2.降压作用：降低外周阻力3.抗利尿作
9、用:可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。,尿崩症:内分泌代谢障碍 下丘脑-垂体受损-抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降低(即肾源性尿崩症),21,噻嗪类（Thiazides）,抗尿崩症作用:主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症 可能机制：NaCl的排出血浆渗透压减轻口渴、口干和减少饮水量尿量,22,【临床应用】,1、水肿:,1)轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）2)肾性水肿；3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补K+,2、高血压病3、其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。,23,1、电解质紊乱 低Na+、K+、M
10、g2+、低Cl-碱血症等。2、高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3、代谢变化 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有HDL的减少。4、过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎,【不良反应及防治】,24,作用弱，少单用，一般不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。保钾利尿药 potassium-sparing diuretics 螺内酯（安体舒通，antisterone）氨苯喋啶 triamterene 碳酸酐酶抑制剂 carbonic anhydrase inhibitor 乙酰唑胺（醋唑磺胺）a
11、cetazolamide,（三）弱效利尿药,25,抗醛固酮利尿药(Antisterone),螺内酯(排钠留钾),醛固酮,26,A.螺内酯(Spironolactone,antisterone),2.Actions:留钾利尿,3.Therapeutic uses:与醛固酮升高有关的水肿 充血性心衰,4.Adverse effects:低钠血症、高钾血症,Mechanism:竞争醛固酮受体,27,B.氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride,阿米洛利,氨苯蝶啶,28,氨苯蝶啶、阿米洛利,药理作用相似。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸收，又因Na
12、+的吸收减少使管腔的负电位降低，使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾的利尿作用保钾利尿药。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。,29,H+HCO3-,H2CO3,CO2+H2O,Na+,乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,HCO3-+H+,H2CO3,H2O+CO2,Na+,Na+,Blood,Lumen,HCO3-,近曲小管Proximal convoluted tubule,CA,CA,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%,CA,:Carbonic anhydrase,肾小管上皮细胞,CO2,30,碳酸酐酶:,分布:眼睛睫状体上皮细胞、
13、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺:,31,治疗青光眼：减少房水生成，降低眼内压急性高山病 严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前24h预防性用药。碱化尿液：促进弱酸性物质排泄纠正代碱 一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。,【临床应用】,32,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increase,Decrea
14、se,Increase,Na+,K+,Ca+,HCO3-,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Volume of urine,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Loop diuretics,Acetazolamide,Thiazide diuretics,33,Volume of urine,Ca+excretion,K+excretion,Na+excretion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K+-Sparing diuretics,Summ
15、ary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,34,消除水肿的方法：1.对因治疗：去除病因.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.,一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物；氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药,利尿药的临床应用,35,二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及
16、慢性肾衰：高效利尿药；,三、肝性水肿：肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱 发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用；,36,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。,利尿药的潜在危险,37,共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收,第二节 脱水药 Dehydrant Agents,又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）,38,甘露醇 mannitol（20%高渗液）
17、,【药理作用】1.脱水作用：迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移 2.利尿作用：组织脱水血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区渗透压 抑制集合管对水的再吸收。,39,【临床应用】,1、脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药2、预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。,40,其他脱水药,山梨醇 sorbitol（25%高渗液）作用同mannitol，因大部分在肝内转化为果糖而作用较弱。葡萄糖 glucose（50%高渗液静注）可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱而不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳”，一般与mannitol合用。,41,复习题：1、利尿药的分类2、各类代表药、利尿机制、作用和临床应用3、高效、中效利尿药的不良反应,
