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1、,前交叉韧带损伤,膝关节 曾川,学习目标,掌握：前叉韧带损伤的护理及康复。熟悉：前叉韧带的生理作用及前叉韧带损伤的临床表现。了解：前叉韧带解剖结构，前叉韧带损伤的分类、治疗方法。,四节课,第一节课：结构与病因第二节课：阅片（MRI）第三节课：查体第四节课：手术方式与术后康复,第一节课,结构与病因,结构,1、在膝关节腔内前后各有一条韧带，它们有方向上的交叉，分别为前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL），它们在维持膝关节的稳定性方面的作用至关重要。前交叉韧带的英文名字是anterior cruciate ligament 所以缩写成“ACL”。,结构,2、前交叉韧带（Anterior cruc
2、iate Ligament），起止于胫骨髁间隆起的前方向后、上、外止于股骨外髁的内下方。由含粘性蛋白的1型胶原组成。,结构,ACL 2个纤维主束:,前内束(AM),后外束(PL),8,结构,这两束在膝关节伸屈活动中表现的不同紧张度，保证了膝关节在不同角度活动过程中的稳定性。在生物力学方面，ACL（伸膝的时候最紧张）能限制胫骨的前移及防止过伸。同时当膝处于完全伸直位时，ACL能对抗内、外翻成角。在膝将近伸直位时，它能抵抗胫骨的内外旋转。,）,前叉韧带的功能,限制胫骨前移（主要）限制过伸限制内外旋活动限制内外翻活动,病因（损伤机制）,四要点：1、过度的前后移位2、膝关节过度的内外旋3、膝关节过度的
3、屈伸运动4、尤其是屈膝4050位的时候（松弛外力断裂或者撕裂）。,病因（损伤机制）,日常生活和体育运动中，哪些动作会加重前交叉韧带的受力，以致这条韧带受到损伤呢？最常见的前交叉韧带损伤机制有两种：损伤机制之一：下肢落脚、踩实后，上体带动髋部及大腿旋转,此类损伤机制，在很多需要跑动、急停、急转、突然加速和减速的运动中都非常常见。譬如我们熟悉的足球，篮球，网球，羽毛球球，甚至乒乓球。,病因（损伤机制）,(两处红箭头分别表示落脚方向和膝盖旋转方向,病因（损伤机制）,病因（损伤机制）,特殊的运动器材，譬如，在滑雪运动当中，尤其是双板选手，1、当雪板一端固定在雪中，而上身碰巧做出向另一方向旋转的动作的瞬
4、间；2、在雪道上摔倒之后，雪板没能及时脱落而是卡在雪面或是防护网上，身体又正在滚动,病因（损伤机制）,滑到伤的患者常常主诉“跪地上”，我们需要对不同的跪地伤加以鉴别，比如：外翻曲屈位跪地伤常常会导致前交叉韧带的损断裂，而曲屈位的跪地伤会导致后交叉韧带的断裂。,病因（损伤机制）,损伤机制之二：膝关节过伸 当膝关节受到外力导致过伸时，胫骨与股骨相连的位置则会出现出现过大的前移，当胫骨前移过大，并给前交叉韧带造成超过其承受能力的负荷时，前交叉韧带就会出现撕裂或是断裂。,有身体接触的运动项目中较常见，譬如橄榄球、足球运动员被对方的身体迎面压到自己的腿上。,病因（损伤机制）,也可能造成后交叉韧带断裂,病
5、因（损伤机制）,将进一步介绍一些比较不为大家所熟悉的“内因”，可能恰恰是导致受伤和避免受伤的关键。常见的间接导致前叉韧带损伤的“内因”有：第一：结构型膝盖内扣,病因（损伤机制）,第二：肌群肌力弱，腘绳肌自然是非常重要的（膝关节稳定性由两大主要因素构成：1.关节本身的组织（韧带、关节囊等等）；2.关节周边的肌肉。）膝关节周围有三组肌肉群前侧：股四头肌；后侧：腘绳肌群；内侧：内收肌群；和外侧的虽非肌肉然而作用胜似肌肉的筋膜束：髂胫束。,病因（损伤机制）,如果在胫骨受到向前的力、前叉韧带试图承受该力时，腘绳肌适时收缩，对胫骨造成向后的力，两个方向相反的力相互抵消，便可保护前叉韧带不收到过大的、致其受
6、损的牵拉力。,病因（损伤机制）,第三：功能型膝盖内扣（位于髋关节的臀中肌肌力弱，导致髋关节不稳，因此膝关节出现代偿）第四：下肢力量整体偏弱,膝盖并拢淑女也,病因（损伤机制）,损伤后的表现：1.受伤的当时经常能感觉到关节内有撕断感，随即就会产生疼痛和关节的不稳。2.受伤之后，多数会很快就出现关节积血。3.膝关节固定在稍微屈曲的姿势。4.也会因为断裂的韧带嵌入关节间隙以及肿胀出现关节绞锁，不能弯曲也不能伸直。5.前交叉韧带断裂之后2周就属于陈旧行损伤了。更多的时候是会产生关节的不稳，轻微持续的膝关节疼痛和肿胀，还有下楼或者是跑动和突然停止以及转身的时候关节的错动。,提问,对于我们科室来说膝关节前交
7、叉韧带断裂通常合并诊断有哪些？,第二节课,阅片（MRI),ACL损伤的MRI征象,MRI与临床查体是诊断前交叉韧带损伤的重要工具，其准确度达到90%95%。,ACL损伤的MRI征象,1、ACL的扫描层面 分为矢状面（最佳层面）和冠状面。,ACL损伤的MRI征象,ACL撕裂分为部分撕裂和完全撕裂，MRI诊断ACL完全撕裂具有较高的敏感性和特异性，但是准确诊断ACL部分撕裂却相当的困难，尤其是较为严重的ACL部分撕裂的MRI征象与完全撕裂难以区分。ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接征象，直接征象是指ACL本身的形态及信号的改变，而间接征象有助于ACL损伤的诊断。但是，间接征象不能在缺乏直接
8、征象的情况下单独诊断。,完整的ACL,在矢状面正常的ACL表现为低密度信号的带状影像。在矢状面上，ACL表现为一条34mm宽的均匀低密度信号条带。前缘紧绷，与髁间窝顶（Blumensaat线）平行走形，在接近胫骨止点的部位，可见独立的、有张力的纤维素。,ACL损伤的MRI征象,直接征象：1、韧带不连续或中断,ACL损伤的MRI征象,2异常走向：与Blumensaat夹角异常，水平走向，表现为垂落征（fallen sign),ACL损伤的MRI征象,3、信号密度异常：高信号与低信号混杂，密度不均匀、增粗。,ACL损伤的MRI征象,4、韧带缺失：矢状面均没有ACL全长或部分彰显。冠状位上髁间窝外侧
9、看不到ACL，称为髁间窝空虚征,ACL损伤的MRI征象,5、附着点撕脱骨折,ACL损伤的MRI征象,间接征像：大都数情况下，直接征象即可作出诊断，但有时候直接征象并不确切，此时的间接征象可进一步辅助诊断，具有较强的提示意义。1、轴移型骨挫伤（kissing sign）：股骨外髁和胫骨平台后外侧骨髓水肿，据报道，当出现此种征象时，ACL损伤的概率为80%,41,ACL损伤的MRI征象,由于胫骨内旋，股骨外旋,ACL损伤的MRI征象,2、深沟佂：股骨外髁的中、前1/3处存在生理性凹陷区骨髓水肿。ACL损伤时，该处凹槽变深，通常大于2mm,且伴有周围软骨下骨的骨髓水肿,ACL损伤的MRI征象,3、Segong 骨折：胫骨外侧平台边缘的撕脱骨折，Segong 骨折几乎是ACL损伤的“等位征”，据统计，Segong 骨折出现时，ACL损伤的概率为90%98%。,ACL损伤的MRI征象,ACL损伤的MRI征象,4、PCL过度弓形：随着胫骨前移，PCL松弛的过度弓型表现。,ACL损伤的MRI征象,5、外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角的下表面与胫骨平台关节面不接触，落于其后方，呈现“外露”状态。,提问,下列图中表现ACL可能损伤的征象是什么？,第三节课,检查与查体,
