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1、1,第十一章 胎盘与胎膜异常 前置胎盘,大兴安岭地区人民医院妇产科 王哲,2,第一节 前置胎盘 Placenta Previa,一、胎盘粘附、种植异常,3,教学内容,4,正常位置的胎盘,应附着在哪？,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,5,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,6,妊娠子宫,非孕子宫,什么是子宫下段呢？,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,7,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘
2、可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,8,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%1.57%，国外报道为0.5%0.9%。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,9,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,10,多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴
3、别诊断,母儿影响,处理,11,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,12,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,13,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,14,【临床表现】1.无痛性阴道流血 2.贫血、休克 3.
4、胎位异常,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,15,1.无痛性阴道流血,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,16,有 关,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,17,1.无痛性阴道流血,部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。对于不出血者B超能协助诊断。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,18,1.无痛性阴道流血,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,19,2.贫血、休克
5、 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,20,1.病史 2.体征（1）腹部体征（2）宫颈局部变 3.辅助检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,21,1.病史,有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,22,贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏 细弱，血压下降等休克表现。（1）腹
6、部体征（2）宫颈局部变化,2.体征,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,23,子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。,2.体征(1)腹部体征：,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,24,一般不作阴道指检禁止肛查,2.体征(2)宫颈局部变化：,需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。,阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,病因,概述,临
7、床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,25,3.辅助检查,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查（MRI）,产后检查胎盘和胎膜,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,26,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。,(1)B型超声检查：,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,27,完全性,最简单、最安全、最有价值,胎盘,宫颈口,cx,(1)B型超声检查,病因,概述,临 床分
8、 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,28,胎盘,宫颈口,部分性,(1)B型超声检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,29,胎盘,宫颈口,边缘性,(1)B型超声检查,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,30,（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,31,胎盘早剥脐带帆状附着
9、前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血,【鉴别诊断】,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,32,1.期待疗法,2.终止妊娠,3.紧急转送,【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,33,目的,条件,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,34,一般情况良好阴道流血不多,胎儿,胎儿存活孕周36周胎儿体重2300克,指征,
10、1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,35,期待的期限：36周,优于,主动结束妊娠,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,36,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,37,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,纠正贫血,1.期待疗法,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母
11、儿影响,处理,38,少量阴道流血,完全性前置胎盘 孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,时间,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,2.终止妊娠,孕37周,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,期待至,期待至,39,时间,大量阴道流血,危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。,较多阴道流血,胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,40,方式,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,41,指 征,2.终止妊娠,病因,概述,
12、临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,42,首选,完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,43,剖宫产术前，术中注意事项：,术前,应积极纠正休克、备血、输液，做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备。,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,44,术中,术中切口的选择：子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿；避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。,剖宫产术
13、前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,45,术中,术中切口的选择：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应 先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体 部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,46,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,术中,47,术中,预防产后出血：手术止血：8字缝合血窦；双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要
14、时行子宫全切或子宫次全切术。,剖宫产术前，术中注意事项：,2.终止妊娠,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,48,阴道分娩,2.终止妊娠,适应证,边缘性前置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,49,3.紧急转送,输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,50,采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。,【预防】,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,51,病因,概述,临 床分 类,临 床表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,
