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1、剖宫产术后心理辅导的有关问题,中山大学附属第三医院心理科 关念红,剖宫产与自然分娩的心理差异,国内外均有报道指出，行剖宫产手术分娩产妇同选择自然分娩产妇术后有着显著不同的心理状况。,剖宫产术后多有明显的过度焦虑情绪，甚至伴有抑郁，常表现为睡眠障碍、闷闷不乐、心烦、疲倦、睡眠障碍、有的人会出现退缩，呆滞等表现，更严重的会出现产后抑郁症，甚至自杀。行自然分娩者出现上述情况较少。有研究表明剖宫产产妇术后产生焦虑的概率是自然分娩产妇的六倍，无指征行剖宫产术后幸福感远低于自然分娩者。,剖宫产后的心理历程,接受期依赖独立期归因期接触同伴期淡忘期,接受期,时间：3天内。原想自然分娩的妈妈接受剖宫产后，较难接
2、受事实。术后1小时后，很多人才开始接受事实，认为是命运的安排。一开始就打定要剖宫产的病人则表现相对平静。,表现依赖，并且指使别人，希望大家能够满足她的需求。疲倦，易睡着。喜欢谈论过去，尤其是分娩过程的细节。注意力只集中在自己，常常抱怨，需要别人的指引。非常注重食物及婴儿的饮食。情绪较为欣快和被动。,依赖独立期,时间：产后第310天。失望，因没有经历孩子被娩出的过程，感到遗憾。剖宫产的妈妈较难进入母亲的角色。,转为活跃，可能会有睡眠不足的现象，对目前的事务较为关切。注意开始转向外周，包括家人、朋友的人际关系，主要集中在母亲职责的学习以及自己身体功能的恢复。显出独立，并且主动地参与活动，做起事情也
3、较有条理。情绪上显得焦虑和不耐烦。,归因期,时间：产后第八周开始。易把与宝宝相处时做得不够完美的原因都归结于是剖宫产惹的祸。此阶段，经常梦到分娩的过程，这些梦境有助于她们重新理解自己的生产过程。,接触同伴期,时间：产后数月。此阶段，与其它有类似分娩经历的女性相接触非常重要。有时，剖宫产后的女性需要几个月才愿意与同样是行剖宫产术生孩子的母亲说话。当她们发现有很多类似的经历后，不再感到孤独，心情得到了极大的放松。,淡忘期,时间：产后数月。第五个阶段，分娩的痛苦经历被渐渐淡忘，能够客观地对待剖宫产了，也能够重建信心面对以后的生活。,注意问题,并非每个行剖宫产术的产妇都会经历以上的每一个过程，大多数产
4、妇可能只以其中某一个或某几个阶段的情绪体验为主。同样，并非每个行剖宫产术的产妇，最后都能恢复到良好的心理状态。,剖宫产后常见心理问题,产后心绪不良产后抑郁症产褥期精神病创伤后应激障碍,产后心绪不良,产后心绪不良不同于医学上的“产后抑郁症”（postnataldepression）。产后心绪不良（Maternity Blues）是大多数人产后的症状，这种心绪不佳几周后就会慢慢消失，是产后发生的最轻的一种心境障碍。,产后3-7天起病，起病高潮在第5天，多数于产后12天内消失。患病率可因诊断标准的不同而有较大的差别（26%-85%）。常见的症状为心绪恶劣，情绪不稳定，哭泣、焦虑、失眠，食欲不振，易激
5、动。,产后心绪不良的临床表现,症状轻微和一过性，对患者功能不带来严重的损害。一些妇女的病程较长，可发展为严重的产后抑郁症。本症一般不需用药，但心理治疗是有益的。,产后心绪不良原因,（1）角色的转换：产前自己是大家注目的主角，而产后大家的注意力都集中在宝宝身上，似乎主角的地位被取代，失落的情绪就会油然而生。（2）身材恢复与否：担心自己的身材不能恢复，因而对于当初怀孕有点后悔，甚至心中充满焦虑和悔恨。,（3）深怕难以担当母亲的角色：初为人母的产妇，常常为了照顾宝宝，弄得自己手忙脚乱的，无法好好地照顾宝宝，最后因为身心俱疲而怀疑自己是否有能力胜任母亲的角色。（4）宝宝的性别和期望有落差：传统观念一向
6、重男轻女，现在尤其是在农村，还是有一些产妇因为生女孩儿自怨自艾。,（5）产前的生活满意度低：产妇在怀孕期间，同丈夫关系不好或缺乏家人的关心。怀孕或产后生活压力太大：经济状况差，居住条件差等。产妇的社会背景不良：如产妇为未婚的单亲妈妈；本人出身于单亲；本人在童年时期因父母照顾不周而一直缺乏安全感；教育程度不高；可以依赖的家人或朋友很少；对分娩有恐惧心理等。,（6）产科不良因素：如剖宫产过程较想象的困难；娩出低出生体重儿；新生儿情况不佳；产后并发症等。（7）剖宫产：有些产妇原本想自然生产，却因为生产过程不顺而行剖宫产术，所以会感到很失望，加上手术后伤口疼痛的困扰，而有悔不当初的感觉。,（8）宝宝喂
7、养问题：如果母乳不足，或无法进行母乳喂养等。（9）分娩后产妇体内内分泌显着变化，导致情绪波动较大。,产后心绪不良的处理原则,对产后心绪不良者进行早期干预，可减少产后抑郁症的发生。（1）健康宣教：向病人及其家属进行有关知识的宣教，保持良好的支持系统，以减少产后心绪不良的发生。（2）减少产科并发症也是有力的措施。（3）注意处理产后心绪不良的症状，如失眠等。,产后抑郁症（详见另章）,产褥期精神病,狭义的产褥期精神病是指在产后某一时期急性发生的精神病性状态。多为在分娩的两周内表现出重性精神病性障碍，常伴意识模糊或混乱，可出现自杀和杀婴观念。究竟是首发还是复发，迄今临床还难以作出区别。而且根据其症状特点
8、及病程等，是否应该列为一个独立疾病单元目前也多有争议。,产褥期精神病的临床表现,这是产后最严重的情形之一。典型的产褥期精神病多在产后 2-3 天急性发病，持续数周到几个月。以初产妇多见。发病率为产妇的1-2，曾在妊娠期出现精神障碍者约70在产褥期复发，而且较少发现心理社会因素的影响。,通常是在情感性障碍基础上伴发幻觉、妄想、言行紊乱等症状。症状包括非常兴奋、混乱、感到绝望和羞耻、失眠、偏执狂、错觉或幻觉、妄想、极度活跃、说话迅速或狂躁等。根国外研究报告，患者有5%的自杀率及4%的杀婴率。,一项苏格兰的研究提示在产后头三个月，妇女需要住精神病院的可能性是怀孕前同等时间1620倍之多。对于初产妇，
9、产后头一个月危险增加了35倍。有双相情感障碍或产后精神病史的产妇，危险性尤其高，在1/3和1/2之间。,产褥期精神病的处理,产后精神病需要立即药物干预，因为有增加自杀和伤害婴儿的危险。要送这类患者去医院进行专科药物治疗。需严密监督这类患者与婴儿相处的时间，以防不测。,产褥期精神病的原因,生物因素比心理社会因素和分娩因素更重要。情感性精神病的家族史增加了危险性，提示了遗传的作用。产后突然的激素水平的波动，可能导致神经递质活动的改变，促发有遗传易感性的妇女的精神病发生。,（1）内分泌改变：雌激素或黄体酮等从妊娠期的高血浓度急剧下降，月经周期开始恢复，性激素分泌处于不稳定状态等都易使情绪波动或出现精
10、神障碍。Wieck等(1991)从阿朴吗啡刺激生长激素分泌反应结果推测，产褥期时下丘脑或稍上位置中枢可能存在多巴胺受体感受性增强，因此当黄体酮血浓度急剧下降时易引起多巴胺功能亢进而产生精神障碍。,（2）躯体疾病的影响：有些产后精神病是来自一些围产期的内科疾病，如感染、药物中毒、毒血症或失血过多等。（3）有部分病人怀孕前有精神障碍。,（4）心理社会因素：有些学者认为产后精神病之所以较易发生于初产妇，是因为与生产此压力事件有关。可能是新母亲对其母亲的经验有着矛盾冲突之感；有些病例是不想保有此次的怀孕；可能以为母亲角色，使她陷进不愉快的婚姻里。怀孕期的婚姻不和，常导致发病率升高，虽然此婚姻不和的情形
11、可能与病患渐渐形成的情绪障碍有关。,产褥期精神病的处理原则：,（1）防范意外。（2）心理治疗。（3）药物治疗。,创伤后应激障碍（PTSD）,对于部分产妇来说剖宫产术是一个创伤性的应激源，会使个体感觉到强烈的害怕、孤立无援和恐慌，表现为持续性的回避与麻木的症状，持续性的警觉性增高，并且迁延不愈，称之为创伤后应激障碍。给病人和家属以后的生活都带来非常严重的影响。,PTSD与麻醉,剖宫产病人对手术的痛苦回忆发生率可能较高，因为有很多病人不愿意谈论此话题。全麻下的术中知晓状态下和连续硬膜外的剖宫产，对产妇来说，都是一种应激源，都会给病人带来身心上的创伤。在一些比较极端的例子里，病人会患上创伤后应激障碍
12、。,术中知晓与PTSD,全麻下手术时，病人对手术的刺激应该是没有意识反应的，但可能会出现术中知晓。术中知晓为手术中的意外唤醒，为“有知觉”（awareness）状态，此状态中病人对手术过程是知道和能感觉的。,剖宫产术还没结束，病人意识就有所恢复，但肌松药物作用还没完全过，病人不能说话也不能动弹，身边正在忙碌着的医生和护士谁也不知道他已醒来，对病人来说是极其恐怖的术中经历。约有7%的全麻剖宫产者主诉术中做梦或能回忆起术中的声音。约35%术中知晓病人会向麻醉医师述说他们的听觉内容、麻痹感、焦虑、无助和惊慌、疼痛等经历。,有名妇女在进行剖宫产手术过程中提早苏醒，她听到医生护士们在谈笑风生，而此时她却
13、正忍受着难以言喻、可怕的疼痛；后来，她脑海里会经常出现这种可怕的经历，她说：“我再次被恐怖包围了，再次觉得没有人理解我，再次感觉被困，再次与死神作斗争但却希望死去。”,如果医生怀疑病人有术中知晓（伴随或不伴随 PTSD），就需要对其进行治疗，并需安排有治疗 PTSD 经验的精神科医生进行随访。如果医生否认这种症状的存在或者轻视病人，国外已有不少病人会因此愤怒并提请诉讼。,70%的知晓病人术后有不愉快感、烦恼、多梦或噩梦、叙事颠倒、白日焦虑等，少部分病人易发展成创伤后应激综合征，表现为反复噩梦、焦虑、易怒、濒死感等，精神症状可持续数月或数年。,硬外麻与PTSD,连续硬膜外麻时病人被注射麻醉药，令
14、他们的肌肉麻痹。，病人不能喊叫、移动手脚，但她们能听这种情况下到手术室内的声音，感觉到被切割、拉扯，有麻痹感，并感到焦虑、恐惧、无助和无力。69%的病人因此导致不愉快的后遗症即PTSD。,若病人的生活满意度低下，或发生了令人恐惧或不愉快的生活经历，这种症状会进一步发展。出现特征性症状包括焦虑、易怒、失眠、频繁的噩梦、抑郁以及对死亡的预感。此外还有对医生、医院尤其是将来手术的恐惧。这些病人可以在梦中再度体验到这些不愉快的经历，并且随着过程的延续症状会愈发严重。术后病人回忆起手术的经历将会感到非常的痛苦。,创伤后应激障碍的临床表现,（1）、再经验创伤事件：痛苦或害怕的经验反复在脑中呈现，反复梦见此
15、创伤事件的发生，当回想到创伤事件时易引发过激的情绪和生理反应。,（2）、逃避：逃避与创伤事件有关的活动、地点、思想、感觉，例如试着避开与意外事件有关的活动，或是把某些经验的记忆封锁起来。（3）、情绪麻木：对事物兴趣下降，对人产生疏离感。（4）、警觉性增加：睡眠困难，易被激怒，集中注意力困难，过度警觉，惊吓反应强烈。,创伤后应激障碍的分类：,（1）、类PTSD：有些症状立即发生在剖宫产之后，但持续时间少于1个月，不会被诊断为PTSD，常被诊断为急性应激障碍。但在这时期中存在着许多严重的症状，是发展成PTSD的潜在因素。,（2）、急性PTSD：持续时间1-3个月，若病人主动接受治疗，可以降低发展成
16、为慢性PTSD的危险。（3）、慢性PTSD：持续3个月或更多时间的长时间症状，可能需要较长的时间和更深入性的治疗，而且很有可能引发其它精神症状。,影响剖宫产PTSD形成的因素,（1）、人格：主要决定急性创伤后压力疾患的发生与慢性化病程发展。如控制力低和缺乏信任是无法从创伤中康复与慢性化的先前因素。（2）、先前的创伤经历：如儿童时期受到过虐待、近期突发性生活事件、创伤家庭的背景（例如：遭受大屠杀的家庭幸存者）。（3）、产前生活满意度低。,PTSD预防原则：,（1）、术中不能避免浅麻醉实施时，可以事先告知病人可能有术中知晓发生的危险，使之安心。（2）、避免完全的肌肉松弛：除非手术需要，应保持四个成
17、串刺激监测在最低限。,（3）、麻醉中，始终使用足够的吸入或静脉麻醉剂浓度，进行麻醉药物的监测，困难插管时应反复给予诱导药物。（4）、术前或术中应用具有遗忘作用的药物：苯二氮卓类药物和东莨菪碱，对血流动力学不稳定的患者,东莨菪碱或氯胺酮可提供良好的遗忘作用,且对心血管功能抑制作用较小。,（5）、耳塞：减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生。（6）、术中不要评论患者：在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷；如表现为隐性记忆，可能导致心理创伤。,PTSD治疗原则：,（1）、心理治疗（2）、药物治疗,剖宫产后心理问题辅
18、导的意义,对剖宫产产妇围手术期行心理干预结合临床镇痛治疗对解决病人焦虑，抑郁情绪以及消除手术恐惧有良好效果。有报告认为，产前给予心理训练，产后及时给予心理支持者，特别是对既往无精神障碍史的初产妇可起到预防抑郁症发生的作用。,在产褥期轻至中度抑郁症中，也有报告用非指导性心理疗法或短程认知行为疗法达到了与用抗抑郁药物相似的效果。,剖宫产后心理问题的辅导措施,1、术前谈话解除顾虑：手术前由医护人员同产妇谈话，详细介绍手术情况以及可能出现的问题和解决方案，使产妇消除心理上对手术的恐惧感，并对产妇进行心理上的鼓励，为产妇树立信心，减轻其精神压力。,2、术中关心产妇感受：手术过程中可以适当同产妇亲切谈话，
19、询问其有无不适感，并及时告诉其胎儿出生时间，体重，健康状况等，让产妇放心，并使其有一定的满足感以及幸福感，从心理上减轻手术本身所带来的不良刺激。,3、术后积极心理卫生教育：积极随访病人，多关心病人，积极询问相关情况，及时将产妇的身体状况向其本人以及家属做基本介绍，让他们了解到这样的情况在剖宫产之后是正常的，并且只要经过一定的治疗程序和时间是可以恢复的。并要求家属尽量给予关心和支持，以消除病人的担心和焦虑心理，给产妇一种安全感。,4、夫妇支持疗法：通常被认为是一种治疗产后情绪障碍的有效方法。Misri等(2000)曾将产褥期抑郁症随机分为两组，一组给病人夫妇同时施以心理教育，另一组仅给病人施以心
20、理教育。结果夫妇同受教育组较女方单受教育组的抑郁症状获得了有意义改善，说明配偶的理解和支持有利于抑郁症状缓解。,5、焦虑管理：教导病人应付压力的技巧（1）、放松训练:借着循序渐进的肌肉放松练习来协助病人控制本身的焦虑和恐惧。（2）、呼吸练习:教导缓慢腹式呼吸法来帮助病人放松自己，和解除因为压力所产生的身体紧张状态。,（3）、正面的思考和自我对话：教导病人当他们遇到压力时，如何去改变负面的思考内容（如:我觉得我一定会失败）而以较正面的想法来代替（如:我想我可以试试看）。（4）、自我肯定训练:教导病人如何适当的表现自己的观点、情绪和期望，不是去疏离他人。,（5）、思考中断法：当出现不适当的念头或思
21、想时，马上利用另一个念头来转移自己的注意力。,6、认知治疗:帮助病人去修正不切实际的信念、假设和自动化思考。让他们明白，不是生活事件本身引起她们的不良情绪，而是她们对生活事件的看法引起了不良的情绪。因此，认知治疗的主要目标就是帮助病人找出不合理的信念，并且去对抗它，进而采取更实际的想法和行动来平衡情绪。,7、情境暴露法:帮助病人去面对与压力事件有关的人、事、物、情境或情绪，以及种种会引起病人有强烈情绪反应的事件，共有两种方式:（1）、想象暴露法:病人一方面想象会引起强烈情绪反应的情境，一方面练习放松技巧循序渐进地使病人减低焦虑，在真实情境时可以因应压力。,（2）、现场暴露法:病人重复暴露于真实的恐惧情境中，虽然这些情境是没有伤害性且安全的，但是因为病人将此情境和强列的恐惧相联结，让他们会去逃避相似的情境。因此让病人长期处于此情境下，让他们不会去逃避也渐渐知道其时并不怕，可以去面对这些使他们恐惧的情境。,
