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1、医师应知应会,常州市第一人民医院 医务处倪慧萍,相关需应知应会的核心条款内容,2-3-2-1落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”2-3-2-2重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定 2-6-1-1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利 3-1-2-1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作,3-3-3-1有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 3-6-2-1严格执行“危急值”报告制度与流程 3-9-1-1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 4-3-5-1
2、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 4-5-7-4缩短平均住院日的具体措施,4-5-7-5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 4-6-8-2有“非计划再次手术”相关管理制度与流程 4-8-4-3急诊抢救和会诊的相关制度 4-15-5-1抗菌药物合理应用,1、什么是首诊负责制？,第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、收治、转科和转院等工作负责。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊医
3、师下班前，应将患者移交接班医师，将患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。,2、哪些是必须紧急会诊和优先入院抢救的？,六大重点病种：急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性创伤急性颅脑损伤急性呼吸衰竭,相关人员必须了解各病种急诊服务流程及服务时限,3、紧急会诊和优先入院抢救具体规定？,以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，执行“先抢救，后交费”规定实行首诊负责制在抢救过程中，如需相关科室会诊，会诊科室
4、医生在10分钟内到达实行上报制度 急诊科、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对重点病种患者救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务,4、入院时如何与患者沟通？,病房责任医师、护士应在患者入院12小时内，与患者或家属进行入院沟通。医务人员应尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案，并初步了解患者及亲属的一般情况和特殊需求。,5、哪些情况下需要做知情同意的特殊告知？具体要求是什么？,特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知 以下情况:手术、
5、麻醉、输血、介入检查治疗、术式更改、透析治疗、美容整形外科、有创性诊断、治疗操作、使用贵重药物和一次性耗材、临床药物验证药品（GCP）具体要求：应由具有执业医师资格的医务人员进行知情同意告知；外科手术病人要求必须由主刀医生亲自谈话并签字；在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由医务处或总值班代签；对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字,6、会诊制度中应注意哪些重要环节？,急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，由主
6、治医师以上医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。全院会诊：由科室主任提出，报医务处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。,7、抗菌药物临床合理应用管理制度中需了解哪些内容？,医院负责人是本医疗机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。每年开展1-2次对医务人员有关抗菌药物管理法律、法规及技术规范的教育培训及对公众的宣传教育工作。执业医师经培训考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经培训考核合格后取得抗菌
7、药物调剂资格。执业医师抗菌药物处方权实行分级管理。实行抗菌药物临床应用监测、公示和诫勉谈话，并实行责任追究。抗菌药物临床合理应用情况作为科室、医务人员目标考核、晋升、评先评优、医师定期考核重要内容。,8、抗菌药物分级管理制度中应了解哪些内容？,一、抗菌药物分级：非限制使用 限制使用 特殊使用二、各级临床医师抗菌药物处方权限如下：（1）住院医师可使用非限制使用类抗菌药物；（2）主治医师可使用非限制使用和限制使用类抗菌药物；（3）副主任医师、主任医师可使用非限制使用、限制使用和特殊使用类抗菌药物。（4）使用特殊使用抗菌药物，需经医院具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，药剂科临床药师严格
8、审方，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。三、紧急情况下，临床医师可超越权限使用抗菌药物，仅限1天处方量。,9、外科预防使用抗菌药物的正确方法？,外科预防用抗菌药物均在术前30分钟内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。外科预防用抗菌药物应静脉滴注如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况延长至48小时使用。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,10、哪些类清洁手术切口原则上不预防使用抗菌药
9、物？,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术,其余需要掌握的重点内容,1、“三基三严”是什么？,“三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。,2、医疗机构有哪些核心制度？,(1)首诊负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)术前讨论制度(5)死亡病例讨论制度(6)会诊制度(7)手术分级管理制度(8)病历书写基本规范与管理制度(9)值班与交接班制度(10)危重患者抢救制度(11)临床用血审核制度(12)分级护理制度(13)查对制度(14)技术准入制度,
10、3、三级查房制度如何执行?,主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其备房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。,4、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录?,包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。,5
11、、如何正确执行交接班制度？,交班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班记录并签字。值班医师应按时接班，听取交班医师关于病区情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。,6、医嘱制度中有哪些注意事项？,医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其执业范围内下达 在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量、用药途径等，护士执行前必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行。口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手
12、术结束时补录医嘱,7、患者转科时应注意哪些问题？,转科前，做好医患沟通工作，向患者告知理由，注意事项以及存在的风险经治医师开出转科医嘱，写好转科记录。危重病人转运应由医生或护士护送，按需携带抢救用物如氧气枕、简易呼吸皮囊、可储电心电监护仪、可储电微泵及必要的抢救药物等。,流程,8、出院随访及预约应注意哪些问题？,随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。（包括特定患者（根据临床科研需要），尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访时间与频次：原则上病人出院一周内。随访方式包括电话随访、家庭随访等。随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时
13、回院复诊等。随访后应做好登记。随访责任人：责任护士。,9、病历书写应重点注意哪些事项？,1、不能完全拷贝2、各项记录按时完成3、及时签字，不能代签4、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，双方的身份证复印件5、手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，填写完整，有签字6、上级医师查房记录必须有内涵。7、检查结果异常尤其危急值要有病程记录、分析原因及处理意见8、住院超过30天、非计划再次手术一定要有讨论记录,10、临床路径的概念和目的？,临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的诊疗和护理所制定的一个最恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化诊疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接
14、受诊疗护理，是一个能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。临床路径有以下目的：寻找符合成本、效益的最佳治疗护理模式：缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化：可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用,11、临床路径如何在科室有效开展？,临床路径管理小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。职责:负责相关资料的收集、记录和整理;选择病种;提出临床路径文本的修订建议；参与实施过程和效果评价与分析，并对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员:高年资主治医
15、师及以上专业技术职称的医师担任 职责：负责实施小组与领导小组、指导评价小组的日常联络;指导每日临床路径管理诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径文本修订的建议，并向实施小组报告。,熟知所在科室开展的临床路径病种数及具体的病种名称！,12、临床路径及单病种质量控制管理的监测指标包括 哪些？,平均住院日诊疗效果30日再入院率非预期再手术率并发症及合并症等,13、“城区医学影像、检验检查结果互认”规定的具体要求有哪些？,本院实行二级以上医院间医学影像、检验检查结果互认 互认项目：医学影像检查项目：根据客观检查结果(胶片、打印图像)出具
16、报告的项目。临床检验项目：为部分稳定性较好、费用较高的检验项目，具体为尿常规、血常规、生化常规、传染病标志物、激素、肿瘤标志物等共44项临床检验项目 互认原则：确保安全；相互通用；严格规范；因病检 查；确保质量；真实可信,14、新技术、新项目如何申报、审批？,相关科室填写常州市第一人民医院新技术、新项目申请、审批表,相关科室将新技术、新项目申请、审批表送交医务处登记备案,职能部门（医务处、科教科、医保办）、分管院领导进行审核，必要时请医院质量管理委员会成员参与审核,通过 未通过,医务处下发审核回执，予以告知,医务处下发审核回执，予以告知,相关科室依照诊疗常规开展项目，同时注意资料的收集，经验总结及医疗安全,年底相关科室对当年审核通过开展的所有项目进行总结，包括：开展例数、疗效、科室效益等等医务处进行汇总及必要的奖励,15、你知道双向转诊的流程吗？,我院已与永红街道社区卫生服务中心，雕庄街道社区卫生服务中心，五星街道社区卫生服务中心成立了医疗联合体病人上转时，病人凭上转单到医务处，由医务处提供相应的转诊服务。下转时，本院医生开出下转单，也通过医务处提供下转服务。,16、岗位职责与技能要求,各级医师均需牢记自己的岗位职责各级医师技能要求：手术分级管理制度、麻醉分级管理制度、高风险诊疗项目准入,谢 谢,
