医学信息学基础.ppt

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1、第十六章 医学信息学基础,卫生部信息化工作领导小组办公室高 燕 婕2006.12,学习目标与要求,1、掌握医学信息学的概念、任务、研究对象及研究 范围，掌握健康信息的构成。2、熟悉医学信息学的发展历史，熟悉常见的医药信息 系统，熟悉计算机的特点、应用及组成，熟悉数据 库及数据处理，熟悉健康档案管理信息系统的建立 和管理。3、了解医学信息学的发展历史，了解计算机的发展 史，了解健康信息的共享。,主 要 内 容,第一节 基础理论与概念 1.医学信息学的基本理论 2.医学信息学的产生及发展历史 3.计算机基础 第二节 常用医药信息系统及主要功能 1.医院信息系统 2.社区卫生服务信息系统第三节 健康

2、档案管理信息系统 1.健康档案概述 2.健康档案管理信息系统 3.健康信息的共享与发展,1.1 医学信息学的基本理论1.1.1 医学信息学的基本概念1.概念：医学信息学（Medical Informatics）是生物医学信息、数据和知识存储、检索并有效利用，以便在卫生管理、临床控制和知识分析过程中做出决策和解决问题的科学2.任务：借助医学科学研究中获得的知识，开发和评估各种有关 获取、处理和解释病人数据的方法和系统3.方法学：信息学4.应用领域：医学领域的方方面面，电子病历、生物信号分析、医学图像处理、临床支持系统、医学决策系统、医 院信息管理系统、卫生信息资源等5.研究对象的特点：不确定性、

3、难于度量、以及复杂成分之间复 杂的相互作用,第一节 基础理论与概念,1.1.2 医学信息学的研究内容,1.1.2.1 医学信息学研究的主要范围（1）研究医学信息的概念、属性、本质和度量，这属于基础的 理论研究。（2）研究医学信息系统的概念、构成、功能、原理、方法和手 段。在一般信息论的指导下，研究医学信息的产生、提取、检测、变换、传递、存储、处理和识别。（3）研究利用医学信息进行控制的原理和方法，在控制论的指 导下，研制各种信息化、智能化的诊疗设备。（4）研究实现医学信息系统最佳组织的原理和方法。在系统论 的指导下，运用系统工程的技术，以及硬件工程、软件工 程和知识工程的方法，研制最有效的医学

4、信息系统。,（1）医学信息的存储和检索 用户在计算机或计算机网络的终端机上，按照一定的存储标准存储医学信息或使用特定的检索指令、检索词和检索策略，从计算机检索系统的数据库中检索出所需的医学信息，这些信息主要包括医学检诊信息、医学数据信息、医学文字信息、医学语言信息以及医学图像信息和医学标本信息等。（2）医学信息通讯 通过电子邮件传送和接收医学信息、通过电子公告牌记录和检索医学信息、通过信息系统存储和共享医学信息医学信息系统正频频用于提供通讯功能，传送文字和图像信息。,1.1.2.2 医学信息学的应用研究,（3）医学训练 医学训练的主要应用形式有医学仿真、计算机教学程序远程医疗以及远程医学教育等

5、。（4）医学管理决策支持 医学信息数据库中存储的关于医学检诊信息、医学标本信息、医学影像信息、医学文献信息、医学管理信息、财务管理信息等可为临床诊断治疗、医院管理层提供决策支持，并可为管理层进行质量评估和回顾性分析研究提供恰当的信息，使医院在发展的过程中少走弯路。,1.2.1 医学信息学的产生 20世纪初 美国 医院标准化浪潮 最先发展和体现在物资、设备及财务管理之中 20世纪40年代 数字计算机发明后形成学科 20世纪60年代 医学信息学最早的雏形：利用计算机来解释生物医学方面的问题 利用光谱和其它物理方法来分析探测可能的 分子结构 20世纪70年代 医学信息学这一术语始用 学科名称是借用法

6、语单词informatique medicale,1.2 医学信息学的产生与发展,1.2.2 医学信息学的发展历史,发展三阶段 第一阶段：初期探索（20世纪60年代）以MEDLARS的建成为标志；第二阶段：发展时期（20世纪7080年代）开始建立医院信息系统 成立了国际医学信息学会（IMIA）；第三阶段：深入研究时期（20世纪80年代中期至今）从以数据处理的阶段进入知识处理的新阶段，以医学人工智能和专家系统的研究为主要标志。,在美国，医学信息学的研究可追溯到20世纪50年代，其发展主要分为三个阶段：启蒙阶段：19501968年，以探讨基本概念和开展启蒙教育 为主；系统开发阶段：19681977

7、年，这一阶段以开发医院信息系 统为主，这一时间段内出现了几种与医院信息 系统完全集成的医学信息系统深入研究阶段：1977至今，在美国国立医学图书馆和美国医学 信息学会的组织和自主下，开展了许多大型的 研究项目,美国医学信息学的发展,我国医学信息学的发展是在医学图书情报的基础上，伴随着 我国医药卫生事业信息化的发展而逐渐发展起来的。军队一、二、三号工程1987年，中国医学信息学会（CMIA）成立1995年，国家卫生部领导建立“金卫工程”，它将信息科学、计算机技术和通信集成应用等技术集成于医疗卫生领域，是 我国医疗卫生系统的重要基础建设，也是国家信息化建设的 重要组成部分，更是造福于国家和全国人民

8、健康的综合性、跨世纪工程。2004年11月，中国卫生信息学会成立,1.2.2.2 我国医学信息学的发展,1.2.3 医学信息学的发展趋势,研究与应用领域不断扩大重视价值和质量管理电子病历研究的深入卫生信息系统建设投入的加大加快专业人才培养建立健全医学信息学研究体制加强国际和国内合作,1.3 计算机基础,1.3.1 计算机的发展历史 1946年2月，第一台计算机（ENIAC）诞生于美国 计算机的发展分为四个阶段：第一代计算机（19461958)：电子管为基本电子器件；使用机器语言和汇编语言；主要应用于国防和科学计算；运算速度每秒几千次至几万次。第二代计算机(19581964)：晶体管为主要器件；

9、软件上出现了操作系统和算法语言；运算速度每秒几万次至几十万次。第三代计算机(19641971)：普遍采用集成电路；体积缩小；运算速度每秒几十万次至几百万次。第四代计算机(1971)：以大规模集成电路为主要器件；运算速度每秒几百万次至上亿次。我国从1953年开始研究，到1958年研制出了我国第一台计算机，在1982年我国研制出了运算速度1亿次的银河I、II型等小型系列机。,1.3.2 计算机特点具有逻辑判断能力,能在程序控制下自动地进行工作运算速度快计算精度高存储容量大,记忆能力强1.3.3 计算机的应用科学计算数据处理自动控制计算机辅助设计/辅助制造/辅助教学办公自动化人工智能,1.3.4 计

10、算机组成 1.3.4.1 PC机硬件基本配置主机：机箱、电源、主机板、CPU、内存、接口卡、硬盘、软驱、光驱显示器键盘、鼠标音箱、打印机,1.3.4.2 PC机主要部件与技术指标（1）CPU 运算器和控制器合在一起，做在一块半导体集成电路中，称为中央处理器（CPU），也即微处理器。它计算机的核心，用于数据的加工处理并使计算机各部件自动协调地工作。CPU品质的高低直接决定了一个计算机系统的档次。反映CPU品质的最重要的指标是主频与字长。,1）字长：CPU能同时处理的二进制数据的位数（bit），它决定了计算机的运算精度和运行速度。2）主频：CPU在单位时间内发出的脉冲数，单位是MHz。主频越高，C

11、PU速度就越快。,（2）主机板 主机板上有CPU插座、内存插座、ROMBIOS、CMOS及电池、输入输出接口和输入输出扩展槽（系统总线）等PC机的主要部件。不同档次的CPU需用不同档次的主机板。机板的质量直接影响等PC机的性能和价格。流行的主机板生产厂家有华硕、技嘉等。,（3）内存储器 存储器的主要功能是存放程序和数据。存储器中的信息是用“1”和“0”组成的二进制的形式来表示，一个二进制位为1 bit（比特）。存储器所能容纳的信息量称为存储容量，度量单位是“字节（BYTE）”。八个二进制位组成一个字节。,1 KB（千字节）=1024 字节1 MB（兆字节）=1024 KB1 GB（千兆字节）=

12、1024 MB,内存储器存放正在运行的程序和数据。PC机的内存做成内存条形式，目前流行的内存条容量有64MB，128MB。不同档次PC机的内存条不兼容（引脚）。,（4）外存储器：又称为辅助存储器。用来存储大量的暂时不处理的数据和程序。外存储容量大，速度慢，价格低，在停电时能永久地保存信息。最常用的外存储器是软磁盘、硬磁盘和光盘。硬盘：其特点是固定密封、容量大、运行速度快，可靠性高。磁盘片和驱动器做在一起。又叫固定盘。硬盘是PC机主要信息（系统软件、应用软件、用户数据等）存放的地方。软盘：软盘容量小、速度低，但价格便宜、可脱机保存、携带方便，主要用于数据后备及软件转存。光盘：,（5）键盘和鼠标器

13、 1）键盘：键盘一般使用101104键，有大小两种插口，某些 品牌机使用小插口。2）鼠标：鼠标器有机械式和光电式两种，一般使用比较便宜 的机械式鼠标。插口有矩形（COM口）和小圆形两 种，某些主机板没有小圆形鼠标插座。（6）显示器 除了笔记本电脑使用液晶显示器以外，台式机一般使用与 电视机相似的阴极射线管（CRT）显示器。目前PC机都采用彩 色显示器，大小为14、15及17英寸。显示器需要通过显示卡与 主机相连，若用于图象处理或大型游戏，需采用较好的显示卡。（7）打印机针式打印机：价格低，但噪声大，打印质量差。喷墨打印机：价格低，噪声小，打印质量好，可打印彩色，适合家庭使用，但消耗费用高（墨盒

14、贵）。激光打印机：速度快，分辨率高，无噪声，价格高，难实现 彩色打印。,（8）机箱与电源 机箱有立式与卧式两种，目前PC机的机箱（与相应电源及主板配套）都是ATX机箱，具有节能功能，其开关为软开关（按钮），关机时机内还带电。几年前的机箱则是AT机箱，采用硬开关。（9）多媒体设备 多媒体技术是把数字、文字、声音、图形、图像和动画等各种媒体有机组合起来，利用计算机进行加工处理。多媒体的硬件设备有光驱、声卡、音箱、图象采集卡、电视卡、触摸屏等。目前一般的家用机都有前三项部件，可以播放音乐和电影（VCD）。,1.3.4.3 软件系统1、软件定义 所谓软件就是在计算机硬件上运行的各种程序系统和文档资料。

15、它和硬件有密切的联系，没有软件的硬件称为“裸机”，没有任何用处。同样的硬件，配置不同的软件，其功能也大不一样。2、计算机软件分类:（1）系统软件：管理、监控和维护计算机资源以及开发其它软件的软件。系统软件主要有操作系统、程序设计语言处理程序、支持软件等。其中最重要的是操作系统，它是控制和管理计算机的核心。操作系统是指作为用户和计算机硬件之间的接口且控制各种程序执行的一种程序。操作系统用来对计算机系统中的各种软、硬件资源进行统一的管理和调度，方便用户使用计算机的程序的集合。,常用的操作系统有DOS、Windows、UNIX等，目前普遍使用Windows 2000/XP。操作系统的主要功能有：CP

16、U的控制与管理内存的分配与管理外部设备的控制与管理文件管理作业管理和控制（2）根据操作系统可作为其接口的计算机数目，分为两种类型：单用户系统：如MSDOS（磁盘操作系统）多用户系统：Windows 98、Windows 2000、Windows XP、Windows 2003等。,（3）应用软件：为解决各种实际问题而编制的计算机程序。如财务软件、学籍管理系统等。应用软件可以由用户自己编制，也可以由软件公司编制。如 Microsoft office 就是微软（Microsoft）公司开发的办公自动化软件包，包括字处理软件 Word、表格处理软件 Excel、演示软件 Powerpoint等。,1

17、.3.5 数据处理与数据库 1.3.5.1 数据处理 围绕着数据所做的工作均称为数据处理。数据处理是指对数据的收集、组织、整理、加工、存储和传播等一系列过程的总称。数据处理可分为三类：（1）数据管理：收集信息、将信息用数据表示并按类别组织 保存，在需要的时候能够提供数据；（2）数据加工：对数据进行变换、抽取和运算，通过数据加 工会得到更有用的数据，以指导或控制人的行 为或事物的变化趋势；（3）数据传播：在空间或时间上以各种形式传播信息，而不 改变数据的结构、性质和内容，使更多的人得 到信息。,1.3.5.2 数据库 国际标准化组织（ISO）制定的关于文献与信息工作术语的标准DIS5127将数据

18、库（Database，DB）定义为：“至少由一种文档组成，并能满足某一特定数据处理系统需要的一种数据集合。”通俗地说，数据库就是按一定方式存储在计算机存储设备上，并能由计算机识别和处理的相互关联的数据的集合。它是计算机技术与信息检索技术相结合的产物，在计算机信息检索系统中处于核心地位.,1.3.5.3 数据管理 数据管理工作包括：组织和保存数据，即将收集到的数据合理地分类组织，将其存储在物理载体上，使数据能够长期地被保存；进行数据维护，即根据需要插入新数据、修改原数据和删除失效数据的操作；提供数据查询和数据统计功能，以便快速地得到需要的正确数据，满足各种使用要求。,数据管理的发展主要经历了三个

19、阶段：（1）手工管理数据阶段1)手工管理阶段不保存大量的数据。2)手工管理阶段没有软件系统对数据进行管理。3)手工管理阶段基本上没有“文件”概念。4)手工管理阶段一组数据对应一个程序。（2）文件系统阶段1)管理的数据以文件的形式长久地被保存在计算机的外存中。2)文件系统有专门的数据管理软件提供有关数据存取、查询及维护功能。3)文件系统中的数据文件已经具有多样化。4)文件系统的数据存取是以记录为单位的。,（3）数据库系统阶段1）数据库设计时面向数据模型对象2）数据库系统的数据冗余度小、数据共享度高3）数据库系统的数据和程序之间具有较高的独立性：包括物 理独立性和逻辑独立性4）数据库系统通过DBM

20、S进行数据安全性、完整性、并发控 制和数据恢复控制5）数据库中数据的最小存取单位是数据项,第二节 常用医药信息系统及主要功能,全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010年）中指出：“九五 以来，我国卫生信息化建设取得了明显进展，信息化基础建设已见成效，电子政务逐步推出，医院信息系统应用水平不断提高，社区卫生、卫生监督、疾病控制、远程医疗、远程医学教育等信息系统建设有了进一步提高，为全面实现卫生信息化奠定了基础。”纲要还指出:“力争在2010年前，逐步建成比较完善的以公共卫生信息系统为重点的国家卫生信息系统，进一步推进医疗服务信息化和其他卫生领域信息化建设向更深、更广、更高的方向发展。”,随

21、着医药卫生体制改革的深入及医院服务模式的改变，医院信息系统已成为现代化医院的基础。医院信息系统要逐步实现从以经济财务为主线的管理信息系统，向以病人为中心的临床信息系统拓展，实现与医保系统的双向交互，利用远程医疗技术，为病人提供多种形式的医疗服务。开展医院信息系统基础建设，要以卫生部医院信息系统基本功能规范为指导，避免单纯模仿手工作业方式，充分利用信息技术，改造和规范医院管理流程，降低医疗成本，增强管理效率，提升医院的竞争能力和服务水平。,2.1 医院信息系统,2.1.1 概念 医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是指利用计算机硬件技术、网络通讯技术等现

22、代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。20世纪60年代开始，一些发达国家相继把计算机引入医院管理工作。我国于80年代中开始按模块（如病案管理、药库管理、财务管理、医院统计等）研究医院信息系统。90年代初，国家主管部门将HIS列为国家“八五”攻关课题。1995年我国开始实施的“金卫工程”也将HIS作为重要的组成部分。近年来，医院信息系统正在从以人、财、物管理为核心的“经营管理型”模式向以病人为中心的全民终身保健的“信息管

23、理型”模式转化。,2.1.2 功能划分,医院信息系统是根据医院管理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。医院信息系统是一个综合性的信息系统，根据数据流量、流向、及处理过程将其划分为以下五个部分：,临床诊疗部分 药品管理部分 经济管理部分 综合管理与统计分析部分 外部接口部分,2.1.2.1 临床诊疗部分,临床诊疗部分主要以病人为核心，将整个病人诊疗过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工作。医院的所有医疗信息在这类系统中产生、收集、储存、处理和应用，另外，大部分与管理有关的信息也在这类系统中产生。临床诊疗系统可以说是整个医院信息系统的核心部分。这类系统主要包括：门诊医生工作

24、站、住院医生工作站、护士工作站、临床信息系统、临床检验系统、放射信息系统、输血管理系统、医学影像存档与通讯系统、手术麻醉系统等。,临床信息系统（Clinical Information System，CIS）是整个医院信息系统中非常重要的一个部分，以病人信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和医技科室的医疗工作者提供临床咨询、辅助诊断、辅助临床决策的信息系统。临床信息系统主要包括：医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统(LIS)、放射信息系统(RIS)、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、医学影像存档与通讯系统(PACS)等等。,临床信息系统,医院临床检验系统（Laborato

25、ry information system，LIS）是一个能实现临床检验信息化、检验信息管理自动化的网络系统。临床检验系统的主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理，检验数据的自动采集或直接录入，检验数据处理、检验报告的审核、打印等。LIS可以减轻检验人员的工作强度，提高工作效率，并使检验信息存储和管理更加简捷、完善。,医院临床检验系统,预约管理检验单信息登陆功能提示查对检验业务执行报告处理功能检验管理功能检验质量控制功能统计功能,临床检验系统的基本功能有：,放射信息系统（Radiology Information System，RIS）是在放射科的相关事务中用计算机及通讯设备收集、存

26、储、处理、检索和通讯病人的诊断、治疗及科室管理数据，满足被授权用户功能需求的信息系统。RIS是优化医院放射科工作流程管理的软件系统。一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。RIS系统内含PACS系统，配合医学分类和检索、放射物资管理、影像设备管理和科室信息报表等外围模块，实现了患者在整个流程中的质量控制、实地跟踪和差错统计，为医患纠纷的举证倒置提供依据，从而使得放射科室的管理进入到清晰的数字化管理阶段。RIS流程由可拆卸的流程环节组成。每个环节除了完成特定的任务，还处理意外情景，包括差错处理和质量控制。,放射信息系统,医学影像存档与通讯系统（Picture A

27、rchiving and Communication System，PACS）是临床医学、医学影像学、数字化图像技术与计算机技术、数据库技术、网络通讯技术结合的产物，是医院用于管理医疗设备如CT、MRI、DR、DSA、CR、RET等产生的医学影像的信息系统。PACS主要解决医学影像的采集和数字化、图像的存储和管理、医学影像的高速传输、影像的数字化处理和重现、图像信息与其他信息的集成等五个方面的问题。所涉及的影像数据量最大，是最重要的医疗信息之一。PACS摒弃图像诊断传统的肉眼观察和主观判断，通过对医学影像和信息的智能化处理，使医学图像诊断技术走向更深层次，代表着新时代医疗服务质量，开创了医学影

28、像诊断与管理的新纪元。PACS实现医学影像在医院内外的高速传递和分发，使医生或患者能随时随地获取需要的医学影像，有助于实现医疗数据共享与远程专家会诊，促进医院信息化、现代化发展。,医学影像存档与通讯系统,1、影像处理部分：数据接收功能图像处理功能测量功能保存功能管理功能远程医疗功能系统参数设置功能,2、报告管理部分：预约登记功能 分诊功能 诊断 报告功能 模版功能 查询功能 统计功能,PACS的基本功能有：,2.1.2.2 药品管理部分,药品管理信息系统是用于协助整个医院完成对药品管理的信息系统，主要处理预药品有关的数据与信息。其主要任务是对药库、制剂、住院药房、药品价格、药品会计核算等信息的

29、管理以及辅助临床合理用药，包括处方或医嘱的合理用药审查、药物信息咨询、用药咨询等。药品管理信息系统主要包括药品的管理与临床使用，可分为两个部分：一部分是基本部分，包括药库、药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括合理用药的各种审核及用药咨询及服务。,药品库房管理功能门诊药房管理功能住院药房管理功能药品会计核算及药品价格管理功能制剂管理基本功能合理用药咨询功能,药品管理信息系统的基本功能有：,2.1.2.3 经济管理部分,经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收

30、支情况服务。经济管理系统主要关注财务信息，对医院加强管理、减少浪费、正确核算、合理分配具有重要意义。经济管理部分主要包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等系统。,2.1.2.4 综合管理与统计分析部分,综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将临床诊疗、药品管理、经济管理类系统的所有数据汇总、分析，综合处理，辅助领导管理和决策。综合管理与统计分析部分主要包括：病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、病人咨询服务等系统、,病案管理信息系统,病案管理信息系统主要是指对病案首页和相关那同及病案室（科）工作进行管理的系统。病案室医院医

31、、教、研的重要数据源，向医务工作者提供方便灵活的检索方式和准确可靠的统计结果，减少病案管理人员的工作量室系统的主要任务。它的管理范畴包括病案首页管理、姓名索引管理、病案的借阅、病案的追踪、病案质量控制和病人随诊管理。,院长综合查询与分析系统是指为医院领导掌握医院运行状况而提供数据查询、分析的信息系统。该系统从医院信息系统中加工和处理出有关医院管理的医、教、研和人、财、物分析决策信息，以便为院长及各级管理者决策提供依据。,院长综合查询与分析系统,随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的系统，它必须考虑与社会相关系统的互联问题。因此，这部分提供了医院信息系统与医疗保险系统、

32、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。,2.1.2.5 外部接口部分,开展社区卫生服务，是我国在卫生事业上曾经取得巨大成功的基本经验之一，也是当前世界各国卫生改革与发展的趋势。社区卫生服务是指由全科医生（GP）为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效的、经济的

33、、方便的、综合的、连续的基本卫生服务。,2.2 社区卫生服务信息系统,社区卫生服务信息系统建设是当前卫生信息化建设的重点之一。社区卫生服务信息系统要坚持预防为主、以人为本的方针，以居民健康档案为重点，涵盖公民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的健康档案信息，逐步实现“多档合一”，实现健康档案与临床信息的一体化。社区卫生服务信息系统建设，以城市为单位统一规划、分步实施、集中管理。要解决社区卫生服务机构站点多、分布广、计算机基础薄弱和技术人员不足之间的矛盾，避免重复投资和无效投资，充分保证投资效益。社区卫生服务信息系统软件开发中，要做好防疫、妇幼、计划生育等主管部门的

34、协调，使用符合各项业务功能需要的统一软件。,2.3 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化病案记录，它将传统的纸张病历完全数字化，用数字设备如计算机、健康卡等储存、管理、保存、传输和重现病人的医疗记录。电子病历包括纸张病历的所有内容，而且可适时地反映患者整个诊疗过程，储存患者现今纸张病历的所有医疗资料，能为医务人员提供及时准确信息，实现资源共享，服务于社会、教育及科研。电于病历具有超越纸张病历的机能：方便自动处理、快捷检索、网络传输，能进行声音、照片、图像等有关患者的多媒体情报的综合处理能自动进行所有杂务的处理能辅助诊断、自我学习、网络通讯

35、等决策支援功能使“模板”技术得到普遍应用，书写病历的过程更加简单快捷，阅读也比较容易，通过简单的学习，就能很方便地掌握使用。,目前电子病历已经在美国、德国、英国、日本、中国香港等国家和地区有了相当程度的研究和应用。我国的医院信息系统的发展为电子病历的发展奠定了基础。“军字1号”系统实现了由传统的医院信息系统向电子病历系统的过渡，它包括了医生工作站、护士工作站、手术、检查、检验及费用结算等多个功能模块。其中医生工作站是传统的医院信息系统向电子病历迈进的主要环节，也是电子病历丰富内容的集中体现，实现了医生日常工作的各种需要，提供了下达医嘱、书写病历、查询报告单、病历检索学习及手术申请等功能。电子病

36、历在应用中应着重解决三个问题：（1）加强管理，确保电子病历内容的真实可靠；（2）解决好电子病历存储与流通；（3）完善法律法规建设，强化监督管理措施，确认电子病 历在法律上的有效性。,第三节 健康档案管理信息系统,3.1 健康档案概述 健康档案（Health Records）是用来记录一个人一生的生命体征的变化以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。健康档案具体的内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、及历次体检结果等。健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，社区健康档案是其中重要的内容，健康档案是一个动态连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记

37、录，为每个人提供全方位的健康服务。健康档案是提供一切服务的依据，它的重要性不仅为医务界所认同而且在社会上也受到各界人士的关注。,建立居民健康档案，是全科医生的重要工作内容，也是全科医生不可缺少的基本工具之一。建立健康档案的目的和意义如下：（1）有助于促进社区卫生服务的规范化 居民健康档案的建立，在客观上为社区医生的规范户服务创造了有利条件，因为社区医学若能按照健康档案所设置的内容和要求去做，就会在工作实践中逐步形成社区卫生服务的自身特色。如在个人健康档案中，健康问题的记录除了医疗内容外，还设置了预防性项目，如果能按照预先设置的预防性计划为病人提供预防性服务，那么以预防为向导的社区卫生服务就不再

38、是一句空话。,（2）有助于提高社区卫生服务的质量 居民健康档案中对病人健康问题的记录要求对病人的健康问题作出全面的评价，并制定处理计划，按照这种记录格式去思考病人的健康问题，社区医生的思路就会更加开阔，考虑问题会更加全面，诊疗水平将会得到进一步的提高。健康档案中有些资料，如主要针对健康问题设置的病情记录表，要求社区医学对病人的主要健康问题进行动态、连续的记录，这是促成社区医生提供连续性服务的有效手段，这对社区慢病管理是十分有益的。,（3）有助于社区卫生资源的合理利用 在健康档案中，记录了与居民健康有关的家庭和社区的很多信息，如家庭的结构、功能、家庭的背景资料、社区人口学资料、社区疾病谱、社区资

39、源等，社区医生可以不断地从健康档案中获取有关病人家庭和社区的各种信息资源，掌握了这些信息，就可以制定出更符合失去实际的卫生保健计划，更准确地为社区居民提供有效的卫生服务。（4）有助于提高社区卫生服务的管理效率 对于居民健康档案中的诸多内容，其评价方法都有一定的规范性，且健康档案的框架是按照程序化、格式化设计的，能较好的满足失去健康档案高使用频率和快速查询的要求，加上现在普遍应用计算机软件对健康档案实施管理，这在一定程度上为提高社区卫生服务的效率奠定了基础。,3.2 健康档案管理信息系统,健康档案管理信息系统主要采集个人的基本健康信息、家庭健康信息和社区健康信息，建立居民健康档案，为医疗卫生机构

40、及社区卫生服务机构提供患者的健康档案的存储和检索功能，辅助临床医生的诊断和治疗。,3.2.1 健康信息的采集,居民健康档案信息主要由三大部分组成，即个人基本健康信息，家庭健康信息和社区健康信息。个人基本健康信息 基本资料：一般包括人口学资料、临床资料及健康行为 资料。问题目录：问题目录中所记录的问题可以是明确诊断的 疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可 以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为 方面的问题。问题描述：通常采用SOAP格式，即按照主观资料（Subject information，S）、客观资料（Objective data，O）、评估（Assessment，A

41、）、计划（Plan，P）的顺序进行描述。,病情进展记录：对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的 慢性疾病，应对其病情变化及治疗情况作连续性记录。会诊及转诊记录：社区卫生服务机构的会诊记录与现行的医 院现行的记录方式相同，社区医疗中的转诊是一种双向转诊（社区医生把病人转到综合性医院，综合性医院把病人处理 后又转回社区）。周期性健康检查记录：周期性健康检查（Periodic health examination，PHE）是社区医生实施一、二级预防的有用 工具，周期性健康加查作为一个预防性计划，其基本内容应 包括两个方面：一是一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等；二是为了早期发现疾病而设置

42、的定期检查项 目。,家庭健康信息 家庭基本资料：包括家庭住址、家庭成员及成员的基本 资料、建档医生和护士姓名、建档日期等。家系图:以绘图的方式表示家庭结构及成员的健康状况和 社会资料，是简明的家庭综合资料,其使用符号有一定规 定(参见生物学)。家庭生活周期：可分为8个阶段(新婚、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创 业、空巢期和退休)，每一阶段均有其特定的发展内容及 相应的问题，包括生物学、行为学、社会学等方面的正 常转变及意料之外和待协调的危机。全科医生需对每个 家庭所处的阶段及存在的问题做出判断，并预测可能出 现的转变和危机，进而制订适宜的处理计划并实施之。,家庭

43、卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，为评价家庭功能，确定健康状况的参考 资料。家庭主要问题目录及其描述：记载家庭生活压力事件及危 机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中 所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。,社区健康信息 社区基本资料：包括社区的社区的人文和社会环境状况，自然环境状况，社区的人口学特征，社区的经济和组织状 况等。社区卫生资源：包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源 状况等。社区卫生服务状况：包括一定时期内的门诊量统计、门诊服 务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题 的各类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种、转会诊

44、率 及适宜程度分析等。社区的健康状况：包括社区健康问题的分布及严重程度，社 区居民健康为先因素评估，社区疾病谱、疾病年龄性别职业 分布、死因谱等。,3.2.1 健康档案管理信息系统的建立和管理,3.2.1.1 系统建设目标 系统建设的主要目标是高效的使用居民健康档案资源，全面对人群进行健康管理，提高社区卫生服务水平。,3.2.1.2 系统设计原则1、先进性系统的设计要具有先进性，必须是当前系统开发技 术的主流，并符合未来一定阶段的技术发展趋势。居民基 本资料可通过条码卡或IC卡直接调用，减少输入，提高效 率。2、高度的前瞻性和远见性充分考虑未来的发展趋势和对未来 可见因素的准备。应保证系统未来

45、5-10年的发展需要，不 作重大调整。3、统一规划、资源共享系统的设计方案要考虑建设的未来规 划，做到统一规划，减少资源的重复投入和无效投入。方 案要考虑实际建设需求，充分利用现有信息化软硬件资源，做到资源共享。,4、统一标准系统设计、开发应符合信息化建设的有关标准，使各系统之间可以进行无缝连接。5、安全、可靠、稳定系统设计必须具有较高的可靠性。网络 安全，信息保密，稳定可靠，高效运行。系统应当结合各 类安全产品与安全措施，确保系统单机或网络运行的安全、稳定、数据完整。6、扩展性系统结构设计应稳定，易于升级、扩展。功能和性 能要有前瞻性地满足各项业务的需求,7、适用性系统应当做到界面简单、统一

46、、通用，符合现在的 办公习惯，力求操作简便，使操作人员很快能进行实际操 作。特别是针对经常使用的模块，应当做到只使用一个应 用即可完成日常工作。减少系统磨合及人为阻力，减少大 量的用户培训工作，及系统的维护工作，保障成功实施。系统平台必须具有良好的可实施性与可管理性，同时还要 具有良好的易维护性。8、高度灵活和可定制系统的设计应具有良好的可扩展性，其 提供强大的自定义功能，以适应组织结构和业务流程调整 的需要。组织结构、人力资源构成、工作流模式，都可以 在系统中方便地进行自定义，而无需进行最底层的开发。数据标准与规范本系统应当遵循社区卫生服务工作的各项 规范、标准和要求，在全市范围内采用统一的

47、系统编码标 准、功能规范、数据接口和报表指标体系标准，符合省卫 生厅相关的标准。,居民健康档案管理信息系统是通过计算机软件技术、数据库技术和网络技术创造一个工作平台和有力工具，来完成居民健康档案的管理。居民健康档案管理信息系统依据国内外先进的业务规范和要求，提供丰富的自动化辅助输入，帮助准确、快捷地录入健康信息，检查各项输入数据的合理性，及时统计家庭健康信息数据，优化工作程序，提高各卫生部门工作效率，建立有效的档案数据库系统，为有效实施疾病干预和健康管理提供可靠依据。,3.2.1.3 系统构建与管理,首次建立居民健康档案时，要将采集到的个人基本健康信息、家庭健康信息和社区健康信息，按照构建好的

48、健康档案格式录入健康档案管理信息系统，并存入相应的数据库，形成数据互联互通、资源共享，覆盖全区的科学的信息管理系统。家庭和社区的健康信息，一般在首次建档时，完成其主要内容的记录，待发生变动或结合社区实际情况再补充或增加有关内容。家庭主要问题目录要随时记录。发生社区变更要及时更新社区健康信息。居民就诊时，医务人员要认真书写，按规定格式要求完整记录。会诊时，由经治医师调档并记录有关会诊情况。转诊或住院时，由经治医师及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健康档案，并及时存入数据库，以备检索调用。,建立健康档案，是利用健康档案中的信息为健康保驾护航。而健康档案管理信息系统的管理和利用，不

49、仅需要具备基础医学知识、临床医学知识、流行病学知识、计算机技术、数学统计知识等综合素质的专业人员，同时需要有庞大的保健医学、预防医学、临床医学、康复医学等专业的资深专家团队的支持，才能够为个人提供一系列的健康管理服务。居民健康档案记载了居民一生中有关健康问题的全部，为使健康档案完整、准确、全面地反映一个人一生的健康状况，有必要制定有关健康档案信息管理系统的建立、存储、调用、更改、保密等制度，配备专职管理人员，设定调用、更改的权限，妥善保管健康档案。,3.3 健康信息的共享与发展,社区卫生服务主要解决常见病、多发病和普遍存在的疾病的一般诊断治疗问题。对于那些比较复杂、疑难、要求诊疗水平较高的疾病

50、，还是要及时向有关上级医疗机构转诊，以免贻误。当然，有些病人在医院诊断治疗告一段落，也可以回到社区卫生服务站继续治疗或康复。社区卫生服务站要通过各种方式与医院实现医疗信息共享，进而实现各地、市医疗卫生行政部门、各医疗业务机构、各级医院以及社区医疗服务的互联互通，资源共享，这样才能整合医疗资源，提高资源利用率。,实现健康信息资源共享的各种方式都要求社区卫生服务信息系统建设要突出网络化，避免信息孤岛。社区卫生机构是卫生服务网络的网底，那就必然联想到它与整个网络结构的关系。目前，可以采取示范试点的方法，以某个（或者几个）城市为单位统一规划、分步实施、集中管理。在充分调查研究的基础上，重点解决社区卫生