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1、医患关系的心理问题,一、人际关系与医疗人际关系概述二、医患关系三、影响医患关系的因素四、医患关系的道德原则五、医生角色及心理问题六、医患关系中医生的行为准则,人际关系的定义：人际关系（inrerpersonol relationship）就是在社会交往中形成的，建立在个人情感基础上的人与人之间相互吸引与排斥的关系，反映人与人之间的在心理上的亲疏远近关系。,下一页,上一页,上一页,（一）人际关系的内容（二）人际关系的特点（三）人际关系的理论基础（四）人际吸引（五）医疗人际关系,1、互动性：人际关系不是一种虚无的关系，它存在于人与人之间的现实沟通中，它是人际沟通的实质，表现为人们的思想和行为的互动
2、过程。2、情意性：人是有情感和意志的，因此人际关系是现实生活中有情感、有意志的人之间所形成的一种沟通关系，即人际关系包含着情感和意志等因素。3、社会性：人本身不能离开社会而存在。人际关系也具有社会性，它是社会交往的联传点。,返回,1、层次性：人际关系的建立需要一个认识过程。人际关系的发展需要经过一系列相当有规律的阶段或顺序。2、变动性：人际关系并不是一成不变的。它们同人类发展的过程是相类似的，一个人从出生起，要经过少年、青年、成年等阶段。在此期间，无论是人还是人际关系都不会停滞不前的；相反，人在变，它们之间的关系也在变，它们的环境也在变。,返回,下一页,3、不可逆转和不可重复性：我们既不能倒转
3、某个关系，又不能否定它们的存在。如果3年前你同某人关系密切，后来由于某个原因却断绝了关系，这时你会追悔莫及，你即使想重续旧情，也不是那么容易的。4、复杂性：人际关系之所以复杂，部分是由于它的多面性所致，而且它的每个方面又都处于变化中。人际关系之所以越来越复杂的另一个原因，是它们存在于社会之中，存在于某个特殊的背景之中，而且它们（指关系）中的人各自目的不尽相同，对交际准则也各抒己见。,上一页,返回,人的认知是十分广泛的，构成的人际关系也有各种类型。就性质而言，有好有坏之分；就其范围来说，有个体与个体，个体与群体，团体与团体等3类。人际关系一般包含三种相互关联、相互影响的部分：认识包含与认识有关的
4、人际心理过程 情绪包括双方的情绪状态 行为主要包括活动、活动的结果及举止作风等。社会认知（social cognition）是个体对他人的心理状态、行为动机和意向作出的理性分析与判断的过程，包括感知、判断、推测和评价等一系列的心理过程。人际关系的建立以社会认知的结果为基础。,返回,下一页,1、社会认知的特点（1）社会认知行为的一致性：人的认知判断总是趋向于把认知对象作为一个一致性的对象来观察。在评价人物时，不会既看成是好的又是坏的，既是诚实的又是虚伪的。当来自两个不同方向的信息存在矛盾时，认识者常歪曲或重新组合来自外面的不同信息，以便减少或消除不一致性。（2）社会认知行为选择性：这是指人们对客
5、观事物不同的认知倾向。认知行为的选择性揭示了认知对象的社会意义和价值，对人的认知行为具有重要意义。,上一页,下一页,（3）社会认知行为的文饰性：人们为了保持与外界的平衡，往往使自己的知觉体验在他人面前有意歪曲，从而减少心理上的压抑，这种现象就叫社会认知行为的文饰性。它是在人们自我意识的作用下进行自我控制的结果。如人们去医院看望病人，尽管病人面容憔悴，病情严重，探望者总是忍着沉痛，装着若无其事的样子：“你的精神比前一阵子好多了。”,上一页,下一页,2、影响社会认知的因素：（1）客观因素：即认知对象的特点和环境特点。认知对象的特点是指对象对于认知者的价值及其社会意义的大小。一个人的外部表情、言谈举
6、止、音容笑貌以及语言中所包含的实际意义，都是社会认知的重要信息。环境的特点是指认识他人的行为善恶、是非、真伪的过程，总是离不开对当时情境的分析。例如人们总是对那些插队抢先的不文明行为不满，但是有时又能够对一些年事已高的孤寡老人的插队行为表示谅解。（2）主观因素：即认知者的本身特点，如文化背景、生活经验、生活方式以及个人的某种需求等，会使其对多种社会刺激物产生不同的认知。,上一页,下一页,3、社会认知的偏差：（1）首因效应：即日常生活中的“第一印象”或“先入为主”的效果。所谓第一印象就是在与他人首次接触时，根据对方的仪表、风度、言语、举止等对对方的综合性判断。第一印象十分重要，它将影响和决定双方
7、交往中的态度和行为。社会心理学家研究证明，外表是影响第一印象的重要因素，同时一个人在言谈举止中表现出的性格特征也在第一印象中起重要作用（2）晕轮效应：即人际关系中的光环效应。即将对某一个人的好印象，概念到他的人格的其它方面。如在同某一人接触时，由于他某一突出的优点给我们留下了强烈的印象，这优点就会延伸到这个人的其它方面，使我们对他产生良好的总体印象。,上一页,下一页,也就是说，这个突出的特点，如同佛像的光环一样，成为被注意的中心。结果，某一突出的特点就可以掩盖这个人的真实全貌，产生“以点概面”的效应。如果是一突出优点，则可掩盖其个人的缺点，反之，是缺点则可掩盖其优点，影响了对这个人本质的正确认
8、识。（3）社会固定印象（定型作用）：即某个社会文化环境对某一社会群体所形成的固定而概括的看法。也就是根据个人的经验，形成对某类人的固定印象，并以此类形象特征来作结论。社会固定印象是一种简单的认知，在某些条件下，它有助于对别人作出概括性的了解，但当这种固定印象不符合客观事实或认知对象具有特殊性时，就会对他人造成错误的判断，往往影响良好人际关系的建立。,上一页,返回,人际吸引（interpersonal attraction）人际关系以人际交往为基础，而人际吸引是人际交往的第一步。人际吸引是人与人之间产生的彼此注意、欣赏、倾慕等心理上的好感，从而促进人与人之间的接近并建立感情的过程。人际吸引有以下
9、几类：1、相近吸引：相近吸引是由于时间及空间上的接近而产生的吸引。研究表明，在空间距离上邻近的人容易产生吸引与喜欢，尤其在交往的早期是如此。,返回,下一页,2、相似吸引：以彼此之间的某些相似或一致性特征为态度、信念、价值观念、兴趣、爱好等为基础的吸引。相同的观点，彼此间的社会性支持，能够产生心理上的共鸣，易拉近双方的心理上的距离。3、互补吸引：又称奖励性吸引。人际吸引常涉及双方需要为满足，这种满足就是一种奖励，从而促进交往，当交往双方的需要以及期望成为一种互补关系时，就会产生强烈的吸引力，形成良好的人际关系。,上一页,下一页,4、相悦吸引：相悦是指在人际关系中能够使人感受到心理愉快满足的感觉。
10、相悦主要表现在人际关系间情感上的相互接纳、肯定。由于双方在心理上的接近与相互肯定，因而减少 人际间摩擦事件与心理冲突，这种相互间的赞同与接纳，成为彼此间建立良好人际关系的前提。5、仪表性吸引：人的仪表包括人的音容笑貌、姿态、风度、仪容等，一个人的仪表在一定程度上反映了一个人的内心世界。人的容貌、身体等是先天遗传素质形成的，而人的神态、风度、打扮姿态等，则与一个人的文化、知识教养等因素有关，是人的后天社会化,上一页,下一页,的结果。这些先天和后天因素综合而成的人的仪表，往往在人际交往中起着重要作用，也就构成了人际交往中“先入为主”的作用因素，这个因素在判断别人时是一个难以消除的心理影响因素，Br
11、islin和Lewis研究表明，外表的相关要比个性，兴趣相同等的相关为高。外表与希望下次再能相见的相关系数达0.89。仪表在人际吸引过程中有重要作用，特别对第一次交往后会不会持续下次交往起决定性作用。因此医务人员要注意自己的仪表、言谈举止和服装风度，以取得病人的一个好印象。,上一页,下一页,6、敬仰性吸引：人的知识、能力、经历或某种特长，常常成为人们敬仰的因素，从而使他们成为人们争相与之交往的对象。如球迷、歌迷对球星、歌星的爱慕，一般比较聪敏或有特长者容易受到他人的敬仰。受人敬仰者即使出现差错也较少影响人们对他的评价。,上一页,返回,医疗人际关系是指医疗中形成的医患（护患）关系、医际（护际）关
12、系、医护关系、患际关系等关系的总称。1、医际关系：从医疗实践的现代规模来说，医生职业在本质上便是一个要与其它医生密切合作，才能实现其自身功能的职业 横向：科际之间的关系 纵向：不同级别医生（上、下级）之间的关系*医际关系的一个基本出发点应该是：患者的生命、健康和利益。应该把患者治疗上的需要和安全放在首位。,返回,下一页,*医际关系的另一个重要原则是：尊重他人。通常医生是自尊的。如果太过就成为问题。表现有：自以为是，老子天下第一，不尊重别的医生，甚至有意贬低、嘲笑、攻击别的医生，或者表面上和和气气，暗天里勾心斗角，打击别人，抬高自己。由于医生的工作本身是需要合作才能成功的。因此，以上缺陷就不仅仅
13、是一个个人品质的问题，而是关系到患者安危的职业品质的问题。*医生与医生之间的关系，还有另一个重要方面，是互相交流学术经验，推进学术研究，提高学术水平。,上一页,下一页,2、护际关系：护士与护士的关系也必须遵循“患者第一”，和“尊重他人”的原则。3、医护关系：是医生和护士这两种不同职业人士在医疗过程中的相互关系。这种关系是一种同事关系，而不是主从关系。（1）医生对护士的角色期望*严格而认真地执行医嘱；*及时而详细地报告有关患者的病情变化、对疾病的态度以及有关的心理社会情况对治疗的反应等信息；,上一页,下一页,*若医嘱执行中有什么问题及时和医生商议以求更好地解决问题；*做好护理工作和对病人的解释及
14、心理帮助工作，必要时作好病人家属的工作，以保证医疗过程的顺利进行和成功；（2）护士对医生的角色期望主要有：*诊断正确、治疗得当、医嘱明确具体；*尽可能按病房医疗护理工作时间表的规定开医嘱，作各种临床处置；*医嘱执行过程中若有问题给予适当的帮助，在必要与可能时，对医嘱作出修改；,上一页,下一页,*主动关心病人的各种情况，并协助护士作好病人的心理疏导，作好对病人、病人家属、对病人单位的必要的解释工作。（3）指导医际、护际关系的主要原则“患者第一”和“尊重他人”同样也是指导医护关系的主要原则。4、患际关系：患者与患者的关系，也会影响到医疗和康复的过程，有时这种影响还很明显、很重要。5、医患关系：,上
15、一页,返回,（一）医患关系的概念和意义（二）医患关系交往（三）医患关系模式,上一页,1、概念：医患关系（Doctorpatient reationship）是指医护人员在医疗护理过程中与患者建立起来的人际关系。是一种特殊的人际关系。医患关系以医疗活动为中心，以维护病人健康为目的。医患关系又是一种帮助性的人际关系，医患交往的过程实质上是医护人员以自己的专业知识和技能帮助患者摆脱病痛、预防疾病、保持健康；医患关系还是一种以患者为中心的人际关系，一切医疗过程和医患交往过程都要作用于患者，并以解决患者健康问题为目的。医患关系有狭义和广义两种内涵。狭义的医患关系是特指医生与患者间关系的一个专门术语。,返
16、回,下一页,广义的医患关系中的“医”不仅指医生，还包括护理、医技人员、管理和后勤人员及医疗群体等；“患”不仅指患者，还包括与患者有关的亲属、监护人、单位组织等群体。尤其对失去或不具备行为判断力的特殊患者（昏迷休克的患者、婴儿等）这时与患者有关的人往往直接代表患者。医患关系概括表现在五个方面：（1）伦理道德关系 医者医疗道德，救死扶伤人道主义 病人医疗权利，求医行为（2）经济关系,上一页,下一页,（3）法律关系 医患双方人身安全均受法律保护和监督，双方在法律面前人人平等。（4）服务与被服务的关系（5）科学技术关系2、医患关系意义：（1）建立良好的医患关系有利于对疾病的诊断；（2）建立良好的医患关
17、系有利于提高治疗效果；（3）建立良好的医患关系可避免医患纠纷。,上一页,返回,1、技术水平上的交往：主要是指医患之间针对诊断、治疗、护理的具体方法而进行的沟通与交往。如谁为主动，谁为被动，医患双方共同关心的问题是什么？这种交往本质上是医务人员应用科学知识、技能为病人医疗，病人如何配合治疗。这种形式是医患交往的主要形式。2、非技术水平的交往：主要是指医患之间情感和思想上的交往。这种交往应成为医患交往的基本方面。,返回,下一页,许多资料表明，病人对医院、医务人员是否满意，常常取决于医护人员的服务态度。医患关系是一种特定人群之间的关系、是一种医学关系、双向关系。,上一页,返回,现代医务人员由于受到生
18、物医学模式影响，使一些医务人员更重视医疗的技术方面，而忽视了非技术方面，造成一些不良后果。美国学者萨斯（Szas）和赫伦德（Hollnder）提出的三种医患关系模式：1、主动被动式（activepssive mode）2、指导合作式（guidancecooperation mode）3、共同参与式（mutual participation mode）,返回,下一页,医 患 关 系 模 式,上一页,返回,（一）病人方面的因素（二）医护人员方面的因素（三）其它方面因素,上一页,1、病人需要得不到满足：在多数情况下，病人的需求是合理的，医务人员只要努力便可以得到满足，临床中引起医患矛盾，常有如下几种
19、：（1）患者要求是合理的，但由于条件所限，得不到解决。尽管医务人员在多方解释，病人仍不满意。如无床位住不上院、技术所限达不到病人满意疗效。（2）患者要求是合理的，满足不满足都不会对病人产生重要影响，但病人一定要坚持得到满足。如患者非要进口药等。（3）患者要求既不合理又无法满足。如小病大养，无病呻吟，无理取闹等。,返回,下一页,2、病人的文化素质：病人文化素质低，产生病人错误的认知活动，会歪曲客观事实，干扰或阻碍医疗过程的进行。（1）否认 病人不愿承认自己有病或病情的严重程度，怀疑自己的检查、透视、化验报告结果是由于医护人员粗心大意搞错了，或者其它病人调换了，甚至怨恨医护人员。（2）偏见 多见于
20、文化程度低，缺乏科学卫生知识的人群，受陈腐传统观念和错误理论的影响，对医学似懂非懂，以致作出许多愚昧的行为，对医疗康复十分不利。如拒绝手术，认为开刀非常疼痛，会产生后遗症，有的不遵医嘱，不按时吃药等等,上一页,下一页,（1）固执 可能是人格特点的反应，也可能是受偏见的影响，少数病人也可能受其特殊地位的影响，他们固执已见，自以为是，随意摆布医生护士，百般挑剔，干预诊疗方案，因而往往打乱医疗部署，这种病人还爱发脾气，常常与医务人员不合作。,上一页,返回,1、对病人的初次印象 第一印象的作用前已述及2、服务态度3、心理状态 医务人员个性心理品质影响医患关系 具有明显的差异性特点：（1）积极型心理状态
21、（2）消极型心理状态4、医学观 希波克拉底（Hippocrates）有句名言，“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更为重要！”,返回,下一页,5、自制力 在病人无理取闹产生误解时，医护人员要控制自己的情绪冲动，耐心解释，冷静对待。,上一页,返回,上一页,返回,1、医院管理方面（1）医院管理缺陷，制度，方法，人员素质（2）经营管理思想偏差 大处方、全检查、延长住院日、乱收费（3）为病人提供医疗及生活服务不良2、社会方面（1）社会风气（2）医疗卫生供需矛盾（3）卫生法制不健全,（一）权利与义务的对立统一原则（二）平等和公平的原则（三）社会效益至上的原则（四）医学进步服从社会需要的原则（五
22、）社会效益与经济效益相统一原则（六）权利的合理性与条件制约的原则,上一页,医患双方的权利与义务是对立的统一，是不可分割的。作为社会公民的医患个体来说，权利和义务总是相依并存。尤其在履行道德义务的过程中，必须高度自觉，不能以任何报偿、任何私利为前提。,上一页,1、建立平等、双向的医患关系；2、医务人员要合理地使用卫生资源；公平并不等于平均。在临床活动中，有限的医药资源不可能平均使用到每个患者身上，而是要根据不同情况合理使用。要克服利用有限的医药资源拉关系、谋私利的非道德行为。一方面医生要树立人人享有医疗保健权利基础上的差别平等、公平观，尽可能做到以病情为主，不分阶层、民族、等级，公平、合理地使用
23、医药资源，另一方面，广大病人对此应予理解和支持。3、要尊重患者的选择权利,上一页,救死扶伤，防病治病，是人道主义的基本原则，但必须同医疗的社会效益相结合，要考虑社会代价。,上一页,如我国一些经济贫穷地区就不能盲目、片面地追求医疗上的高、精、尖技术，而应该与社会的经济发展相适应。从战略上说，应该先发展适宜技术，使更多的人得以享受必要的医疗保障，适应我国目前社会发展的要求。,上一页,上一页,强调社会效益与经济效益相统一，并不是要否定社会效益至上的原则，而是一个问题的两个方面。医院的社会效益和经济效益是相辅相成、相互制约、相互促进的关系。社会效益规定着医院经济活动的宗旨和方向，经济效益是社会效益的经
24、济手段和物资基础。片面强调社会效益，忽视、甚至否定经济效益，使医院越办越穷，难以生存和发展，人民的健康得不到保障，最终还是损害了社会效益。反之，片面追求经济效益，忽视社会效益，将导致医德医风水平下降，医患关系紧张。这样的医院和医务人员得不到人民的信赖，到头来也损害了自身声誉，也必然失去经济效益。,上一页,返回,在医疗活动中，医患双方都应该得以行使相应的权利和应享受相应的利益。这些权利是一种道德的、合理的、普通的和有条件的权利。不能以此逃避社会的义务和责任。同时，这种权利还要受到社会制度、社会生产发展水平、医疗卫生制度和医学发展水平等客观条件的制约。脱离或超越社会现实的医患权利特别是病人权利是不
25、可能得以普通实现的。,（一）正确认识医生角色（二）影响医生的心理问题,上一页,1、角色（role），原意是指戏剧舞台或电影中演员所扮演的剧中人物。10世纪20年代，美国的社会学家米德（G Mead）首先将这个词引入社会心理学。如社会角色，以表示一定的社会地位和身份所决定的，反映个体在群体生活和社会关系中所处的位置以及符合社会期望的，按照社会行为规范的行为模式。任何一种社会行为，都反映出行为者的社会地位和身份，反映了个体心理、行为和群体心理、行为之间的相互关系。简而言之，社会角色是指一个人的社会身份。如医生、学生、教师、护士、工程师、病人等等。*角色丛,上一页,下一页,上一页,2、医生角色*医生
26、角色期望 医生的角色期望，是以病人的需要为主要动机。要求医生角色是需要有丰富的理论知识和经验，高尚的医德，精湛的技艺，同病人建立高度的信任关系，要求医生急病人之所急，想病人之所想，帮病人之所需。医生在临床上应是一个权威、治疗者、援助者，同时也是医疗技术专家、病人的朋友。3、医生的职业生活的特殊性 人类健康的卫士 白衣天使 职业自豪 以仁慈、奉献、救死扶伤的职业的特征,返回,1、医生的角色压力与健康2、医生本人接受病人角色的困难,返回,（一）医生对待病人的原则（二）好医生和有问题的医生,上一页,1、医生应具有高尚的医德2、医生应在技术上精益求精3、医生对病人应当富于同情心4、医生要努力避免对病人
27、的偏见5、医生应具有良好的医疗风格6、医生要控制自己对病人不现实的感情7、医生应当经常进行自我检查,上一页,“好医生”的指征 美国健康教育专家科纳奇亚（Cornacchia）教授，在消费者的保健一书中提出了好医生的十四条指征：1、详细而耐心地记录病史，并给病人提供充分机会来陈述有关症状；2、对于病人的问题采取一种富于同情心的、善于观察的、颇有信心的、很为关切的态度；3、机智而富有知识；4、在有些时候出现知识不足或作出诊断的情况，能够坦率地说出来；5、具有令人满意的人格、态度和仪表；,上一页,下一页,上一页,6、当需要会诊的时候愿意去寻求别的医生的帮助，或者当觉得诊断有问题时，或手术有问题时，能
28、够提出建议再找别的医生咨询；7、治疗开始之后不会弃病人于不顾；8、在诊查之后，能给病人对于诊断和治疗以透彻而清晰的解说；9、假如在城郊或在急诊的情况下，能够提供更有权威的医生作为后盾；10、在品质良好的医院中工作；11、在建议作手术时很谨慎小心；12、假如有必要找他的话可以通过电话找到；,下一页,13、对于费用愿意商议，所要的费用是合乎惯例的、合理的，假如有转诊给别的医生，也要保护病人不致付过高费用；14、通过毕业后的进修教育、学术会议和讨论等各种方式，努力掌握新知识、新技术、以免落伍。日本大道安次郎曾指出“优秀医生”的条件，从患者 角度考虑至少应有如下六点：*诊断准确、处置得当，一句话，技术
29、高明；,上一页,下一页,*不搞“药物包围”与“检查大战”，即不是赚钱主义的医商；*对患者亲切、关怀，能耐心地帮助患者解除疑虑；*不论患者男女老少贫富，同等相待，有高尚的医德修养；*不仅医疗躯体，也注意心理医疗；*能博得患者充分信赖。中国医学伦理杂志2000年第3期发表哈尔滨医科大学周潞、聂丹瑶关于“好医生”的评价标准。即：,上一页,下一页,下一页,上一页,*尊重患者的人格和权利；*对患者一视同仁；*富有爱心和同情心；*知识渊博，技术娴熟；*富有探索、创新精神；*注重实践，基本功扎实；*团结协作，善于交流；*认真负责，精心诊治；*全面了解病情，及时准确诊断；,上一页,下一页,*诊疗有困难，能坦率
30、地说出来；*不乱开药，滥检查，节省诊疗费用；*不收受患者礼物，钱财；*仪表整洁，作风正派；*善于宣传，组织群众。,上一页,下一页,问题医生的主要问题 南京铁道医学院谢问英等在南京市和吴江县调查了工人、干部、知识分子、农民等共468人，征求他们对医生的看法，在回答“您最不喜欢什么样的医生？”中，依次为：1、检查不认真；2、态度傲慢；3、问病史不仔细；4、操作粗暴；5、手术不细致；6、解释不耐心；,上一页,下一页,7、态度不严肃、嘻嘻哈哈；8、对病人过于保密，应该告诉病人的不告诉病人。林兆谦曾总结医生在服务上的缺陷的十中表现：1、在诊断上不求及时、准确，在治疗上不想千方百计，在抢救上不欲争分夺秒；
31、2、夸夸其谈，不联系病人实际，说起来条条是理，却不解决实际问题；3、大病治不了，小病又不愿意去治；4、自称“从无误诊”，自信“一贯正确”；,上一页,下一页,5、该检查的检查不上，需化验的化验不上，需住院的住院不上，需吃特殊药的吃不上，但不需要的倒得到优先照顾；6、手术前的“手术交底”，不恰如其分，而是言过其实，为了自我保护；7、草率否定治愈的可能性，草率否定有手术的可能，使患者失去治疗机会；8、在开展新技术上，不是从病人的利益出发，而是追求名利，标新立异，拿病人练手，拿病人作实验品；9、不了解、不过问病人的经济情况和社会对病人的经济负担，使一些并不需要继续住院的患者长期住在医院中，增加家庭和社会不必要的负担，浪费医疗资源；,上一页,下一页,10、在接待医疗方面的调查或参与工伤劳保事故鉴定时，不尊重事实和科学，有意偏袒一方，损害另一方，制造“冤假错案”。医生在医疗工作中还有种种“不正之风”程度不同地存在着。如向病人索取贿赂，开假诊断书、假病假条，假公济私，甚至盗用病人名义给自己开贵重药等等，群众都是极为反感的。当然，品质恶劣的医生只是极少数。多数医生是比较好的。本节讨论好医生的标准和有问题的医生的表现，正是为了使更多的医生能够纠正他们的缺点、错误，变成为人民群众所信任、所欢迎的好医生。,再见！,
