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1、医疗质量安全管理与风险防范,衡阳市江东中医院肛肠科 陶杰2014年5月17日,医疗安全概念的核心和目的,医疗安全 首先凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为。诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。,入院检查出意外担架跌落病人亡,本报德州5月11日电 山东省齐河县人民法院今天调解了一起蹊跷的医疗纠纷，由被告医院赔偿死者亲属经济损失3万元。一名患者因脑出血入院治疗，然而在前往CT室途中，不慎从担架上跌落摔
2、伤头部身亡。为此，患者家属与院方发生纠纷。今年4月26日，村民李某洗澡时因脑出血导致昏迷。家人拨打电话，由医院120救护车将患者李某送到齐河县某医院，继而在医院大夫及家人的共同护送下，送其前往CT室检查。然而，就在前往CT室的途中发生了意外，李某当时因难受翻身，不慎从担架上跌落，摔伤头部，后终因抢救无效死亡，酿成了病未治疗身先死的悲剧。因与医院就赔偿事宜协商未果，李某的家人将该医院诉至法院。法院审理时注重从医院未能尽到对患者安保护理义务，同时患者家人也未尽到对患者的安全注意义务入手，评析了诉辩双方各自的过错，耐心细致进行调解。最终双方当事人达成前述调解处理协议。,对医疗质量的认识,中华医院管理
3、学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。,提高对医疗安全的认识,医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。,医疗质量
4、与安全的辨证关系,医疗质量是医院生存和发展的根本优质服务是医疗质量的基础医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质量的前提和最基本的要求，是医疗质量的集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力,当前患者安全问题面临的挑战,医务人员整体素质和技术水平有待提高，继续教育和培训相对滞后，个别人员责任心不强，忽视患者安全，医疗事故和差错时有发生；医疗服务不规范，过度服务，追求经济效益；高新技术应用缺乏管理，技术本身的风险性；患者的权利未得到充分的尊重和保护；对医疗治疗和患者安全缺乏有效的信
5、息、检测和评价系统；药品使用不合理，尤其是滥用抗菌药物，注射安全，血液安全等隐患问题。,关注患者安全 追求卓越质量,2007 年高强部长在全国医院管理工作座谈会时曾指出：卫生工作涉及人的生老病死，关系千家万户的幸福安康。卫生工作包括两部分，一个是公共卫生，一个是医疗服务。医疗服务的核心是医政管理，医疗服务的关键是确保医疗安全，提高医疗质量。群体事件的发生往往出现在医疗安全上，说明医疗安全和医疗质量至关重要。大家要特别重视医疗质量，特别注重医疗安全，这是我义不容辞的责任。卫生部部长陈竺在2008 年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上指出，医政工作的核心是保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水
6、平。这是医政部门最根本的工作任务，是医院管理的永恒主题，任何时候都不能动摇。,风险与防范的定义,风险的定义人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可理解为实际情况与预期结果的偏离。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。风险防范风险带来的损失程度是有可能通过人们的努力得以减少或化解的。,医疗风险的概念和特点,即“遭受损失的可能性”：对患者的伤害 医疗机构为此付出索赔的代价 医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重,正确认识风险,风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险充分认识风险与效益的
7、关系：赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度,医疗行为特性,高科技高责任高贡献高风险 非确定 侵袭性 危害性 医源性伤害占人类各种伤害的20-36%，其中用药不当占2-14%，尸检证实的疾病漏诊率35-40%,不构成医疗事故不一定免责,第一，虽然经鉴定不构成医疗事故，但经过法院审理，认为医院在处理该病例时有明显的处理不当或者过失，按照民法通则将判决医疗机构承担赔偿责任。第二，法院在审理案件中发现医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实的。第三，医院在治疗中由于使用假药延误了患者治疗。第四，有证据证明对患者救治的医务人员本身没有合法资质。第五，医院没有对患者和家
8、属尽到告知义务。这5种情况在近年来的医疗纠纷诉讼中占有相当大的比例。,医方的义务,1、说明义务（A55）2、紧急救治义务/权利（A56）3、合理诊疗义务（A57）4、合法行为义务（A58-1）（合法行为证明义务）5、积极配合义务（A58-2）6、病历保管义务（A58-3/A61）7、产品质量担保义务（A59）8、保障患者复制病历义务（A61）9、保护隐私义务（A62）10、合理检查义务（A63）,医方的权利,免责条款（A60）混合过错依然要分别规定依法受到保护的权利（A64）新变化原告举证和被告举证相结合：有限的举证责任倒置不再区分医疗事故和非医疗事故：医疗损害和医疗服务合同二元鉴定和赔偿不再
9、存在：一元化的鉴定和赔偿,患者头晕入院 未获及时诊治死亡,49岁的曹先生因头晕、恶心被急救车送入东方医院后，医院未及时对其会诊，亦未采取有效措施挽救其生命，使其于5天后死亡。昨天，丰台法院认定东方医院在诊疗过程中存在缺陷和不足，一审判决其赔偿死者家属39万余元。曹先生的家属诉称，2007年8月25日早，曹先生因出现头晕、恶心呕吐的症状，由120救护车送到北京中医药大学东方医院急诊室抢救。医院明知其情况危急，只对其做了心脏护理救治。经检查，曹心脏没有问题，医院又怀疑其脑部有问题，直至8月27日才重新给他进行检查，诊断为小脑梗塞，转入神经内科救治。但由于医院耽误了抢救时间，曹先生已经昏迷，于同年8
10、月30日死亡。家属认为，医院延误了救治的最佳时间。法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定结论载明，医院在对曹先生诊疗过程中存在缺陷和不足，并在其死亡后果中具有部分作用。他们起诉要求医院按70%的过错程度赔偿丧葬费、死亡赔偿金等共计83万余元。,东方医院诊疗存缺陷赔39万,法庭上，东方医院的代理人称，医院所有的治疗过程符合医疗规范，患者死亡是其自身疾患发展的结果，并非医院的诊疗行为过错所致。此外，代理人认为法医没有临床经验，无权对临床医学进行鉴定，不应作为定案依据，不同意赔偿。法院认为，东方医院在怀疑曹先生有可能是脑血管意外的基础上，未及时对其会诊，入院后又未采取措施进行复查。在8月27日确诊为左
11、侧小脑急性梗塞后，亦未采取有效措施挽救其生命，在诊疗过程中存在缺陷和不足。考虑到曹先生病情较为复杂，且所患疾病进展迅速，病情凶险等多因一果的因素，法院酌定医院赔偿比例为实际发生损失的60%。据此，法院一审判决医院赔偿死者家属医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等共计35万余元以及精神损失费4万元。,北京二中院终审患者医院外自杀案,2009年3月，41岁的患者贾某到医院就诊，被诊断为晚期肺癌，进行住院治疗。同年4月3日19时许，患者因不堪忍受癌症带来的痛苦，住院期间私自离院到附近的天桥自杀身亡，家属为此将医院告上法庭。患者家属诉称，虽然患者死亡是其自身造成，但客观上医院作为具备三甲资质的专业医院，
12、没有尽到其应尽的护理义务，疏于管理，任由病人自由出入医院。在发现病人失踪后，医院也没有采取任何有效措施寻找或及时告知病人家属，延误了阻止患者自杀的最佳时机。医院根本没有尽到作为专业医院的合理看护和日常注意义务。患者的死亡在客观上与医院的重大过失具有直接因果关系，由于医院的过错使得家属因此蒙受失去亲人的巨大精神痛苦。据此，要求医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计17.3万余元。医院辩称，患者入院时，医院明确以书面形式告知患者及家属，住院病人不得随便外出。患者入院后，医院确定其护理等级为三级，其在治疗期间病情平稳，无任何异常表现。事发当天，患者在医院门口过街天桥跳桥自杀，其死亡系自杀，
13、是行为人主观自由意志自主选择的结果，应由其自行承担责任。医院已经尽到了诊疗义务范围内的注意义务和管理职责，患者选择自杀结束生命与医院诊疗合同义务没有事实和法律上的因果关系，不同意赔偿。,一审法院查明，案发当天，患者的嫂子对其进行护理。患者出医院大门时，身着深色长款大衣。医院门口有“住院病人，请勿外出”的警示标语。患者的丈夫在公安机关对其所作的询问笔录中称，当天19时45分，接到妻子内容为“实在忍受不了以后漫长的痛苦，以后不陪你了，对不起。女儿，记住妈妈永远爱你”的短信。一审判决后，医院不服，上诉到北京二中院。北京二中院终审判决医院无责。本案二审承办人石磊法官对记者详细阐述了二审判决的形成过程。
14、他说，北京二中院经审理认为，一审认定事实无误。患者作为肺癌晚期病人，在面对癌症带来的巨大痛苦和绝望时，选择用结束自己生命的方式来避免忍受漫长的痛苦。对此，表示理解的同时，也感到深深的遗憾，对于患者家属痛失亲人的悲痛，也感同身受。,就本案而言，从患者离开医院之前支开陪护自己的嫂子、着深色长款大衣、自杀前给丈夫发诀别短信的情节来看，患者的自杀行为是经过深思熟虑后有计划的行为。患者在从离开病房到跳下天桥的过程中，本人精神状态是沉着、理性的。在此种情形下，医院看护人员以及其嫂子难以预见并采取措施防止患者自杀。医院作为患者的治疗医院，具有对病人进行疾病诊断和治疗以及合理限度内的安全保障义务。根据证据显示
15、，医院门口标有“住院病人，请勿外出”字样；在医院住院病人须知上第二条写明“不随便出医院大门，若有特殊情况需外出，须向病房主管医师及护士长请假，并办理相关手续，未经同意私自外出，或请假逾期不归，医院将按病人主动出院办理，且一切后果由病人自负”，且该须知病人家属签字确认；根据公安机关询问当事人的笔录可以看出，医院履行了病房管理和查房职责。患者自杀的时间段属于晚饭后病人自由活动时间，病人不在病房内并不属于异常情况。因为天桥离医院很近，患者离开病房到自杀的时间很短；患者身着病号裤装，上身穿有深色长款大衣，加上当时患者走出医院大门时已是北京晚春时节的傍晚，天色较为昏暗。在此种情况下，要求医院的门卫发现其
16、是病人并加以劝阻，对医院来说过于苛刻。另外，患者并不是传染科病人或精神病人，医院即使发现患者私自出院并劝阻无效的情况下，也无权对患者的人身自由加以强行限制。再者，患者选择自杀的场所是医院外，医院对于医院外地域的控制力极弱。结合以上情形，医院尽到了一个善意管理人的合理限度内的安全保障义务，对于患者的死亡没有责任。据此，北京二中院作出医院不承担赔偿责任的二审判决。,其一，危险或损害行为的来源。若某种危险或损害行为直接来源于医疗机构，则对医疗机构此种安全保障义务合理限度范围的判断标准就应当较为宽松。反之，如果危险或损害行为来源于医疗机构之外的第三人而并非直接源于医疗机构，则对于此种情况下的医疗机构的
17、合理限度范围的标准就应从严把握。因为任何人对自己行为的控制能力总是强于对他人行为的控制能力和预防能力。本案中，该危险起源于患者内心的自杀动机，而非医院，所以在把握该案的合理限度范围时应当从严掌握。其二，预防和控制风险或损害的成本。根据成本与收益相一致的原则，医疗机构安全保障义务制度的设计应当实现成本与收益的均衡状态。在判断医疗机构在多大限度范围内承担安全保障义务的同时，即合理限度范围的界定，应当考虑医疗机构预防与控制风险或损害的相应成本。本案中，病人用了很多方法避免其自杀的计划被阻挠：离开医院之前支开陪护自己的嫂子、着深色长款大衣、选择在不易被认出的傍晚时分自杀、选择在医院控制力很弱的医院外区
18、域自杀等情节可以表明，医院要预见并避免患者自杀行为的发生需付出很大的成本。从可能性上讲，医院里所有的病人都有自杀或自伤的可能性，而且自杀或自伤的方法多种多样，医院若要完全杜绝类似事件的发生需要付出极高的成本，与医院自身的收益以及医院的监护能力相比相差极其悬殊。,其三，危险发生的场所。要注意危险发生是否在医院区域之内。本案中，患者选择在医院区域外的天桥上自杀，医院对于该区域的控制力很弱，要求医院对于该危险负责过于苛刻。其四，社会一般民众的情感。在界定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，社会一般民众的情感也必须考虑在内。这种情感在现实生活中常常以一种民众普遍认知的习惯形态表现出来。因此，医疗机构
19、安全保障义务的合理限度范围应当尽量与社会一般民众的普遍认知范围相一致，只有这样才能更有效地实现安全保障义务制度的目的。本案二审判决结果与一般民众的认知和情感是相一致的。本案的关键是医疗机构是否尽到合理限度范围内的安全保障义务。在界定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，需要结合具体案件从理论和实践两个角度加以分析。审判实践中，法官在认定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，应综合考虑以上几个标准。,如何应对,树立以人为本思想：尊重生命树立诚实守信思想：尊重诺言树立遵纪守法思想：尊重法律随时关注病情变化、及时采取相应措施从患者利益出发，按最优化原则，选择合理诊治方案，尽可能减少负面影响遵守各项规
20、章制度和技术操作规范掌握最新的医学研究成果以提高专业水平,现状,伴随医学水平发展，其危害性侵袭性也日益突出美国因医疗事故死亡人数9万/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，损失291亿/年英国、加拿大因医疗事故的受害人数等于交通事故死亡的人数我国从90年代开始日益突出，据中消协统计从99年2001年之间医患纠纷投诉上升10倍,多-一元化（数量、对手、案由、调解）贵-二元化 疑-妖魔化 懂-专业化（临床、法规）闹-组织化（躺、挡、访、网）乱-自由化（120、奶粉、应急预案）穷-粥样硬化（硬件软件、工作量）哄-变态反应化 红-蜡炬化 通-忘我化,社会因素,改革开放，社会财富积累到一定程度，医方市场向患
21、方市场发展的必然产物向法制化社会发展的必然产物各种中介组织的发展也推动了纠纷的快速发展媒体的关注程度社会阶层进一步分化，社会上各种不稳定因素及复杂矛盾在医疗行业上的综合反映,具体因素,患方不适应医疗改革制度的发展，产生社会心理扭曲，医方也难以两全其美医方人员素质不平衡，在管理、医疗服务作风、人性化服务上存在差距对医疗水平能力，在认识上有差距，医患双方缺乏有效沟通尊重、满足患方的知情权存在差距少数医务人员的医德医风问题造成医方信誉度、公信度下降医疗广告问题医疗赔偿在制度及费用上未得到解决,用号码称呼病人，没礼貌,病人住院以后，医务人员与患者的沟通交流是每时每刻的，正确称呼病人是正确沟通的第一步。
22、我们的医疗设备和技术水平有了飞速发展。但毋庸讳言，我们在服务方面的进步与技术是不同步的，还有相当的差距。上海市卫生局之所以规定，“医务人员不以床号替代姓名称呼病人”。也说明了这一点。据统计，大部分医疗纠纷都是由于沟通解释不够、误会误解产生的。友好的称呼能拉近医患之间的距离，加强沟通效果，促进相互理解和相互配合，既有利于医疗安全，也能把医疗纠纷消灭在萌芽之中。医务人员和患者的关系应该是平等的朋友关系。以床号替代姓名，不但不友好、不礼貌，更是不平等的表现。医务人员需要被尊重，病人在医院更需要被尊重，因为医院是为患者开的。恰当、礼貌的称呼，是医患接触的良好开始。这不需要高尖精的技术，只要我们认真从我
23、做起，从现在做起，久而久之就会习惯成自然。,医患之间相互依存,近年来，随着我国经济社会的快速发展，价值观日趋多元化，医患关系成为社会复杂矛盾的“寒暑表”。医患关系一般是指病人与医务人员因疾病的诊疗而形成的关系。医患关系是否健康和谐，不仅直接影响医务人员的工作态度和工作效率，而且直接影响患者的健康与安全，并对医学技术进步产生间接影响，甚至影响社会的稳定与和谐。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。这段话精辟地说明，只要人类社会还存在医疗活动，必然存在医患关系。而且，随着现代医学的发展以及
24、医疗服务的日趋复杂，医患关系的内涵也随之扩大，所谓“医”不仅指提供医疗服务的医务人员，还包括服务的载体医疗机构；所谓“患”也超出了患者本人，还要包括患者的社会关系比如家属。“一人得病全家忙”以及“院长最大的头疼是医疗纠纷”，就是目前医患关系复杂性的生动写照。,医患关系的实质是“利益共同体”,维护医患这对利益共同体的良好关系，需要医患双方的共同努力。一则有趣的民间传说可作为注脚。唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向
25、他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人呢；第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点,体制机制影响医患和谐,医患关系如同其他社会人际关系一样，存在一定的不协调是正常的，但在一些地方出现严重的医患关系紧张，甚至发生医患冲突，则有着复杂的经济和社会根源。医疗服务提供能力与人民群众日益增长的健康需要之间存在矛盾。长期以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，造成了群众看病纷纷涌
26、向城市大医院。患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检查排长队，看病只要五分钟”的现象，在大城市的大医院更是如此，看病的不方便引发多数患者的不满和抱怨；同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检查、诊断和治疗，他们忙得甚至连上厕所的时间都没有，更没有时间向病人作耐心的解释。医生在任务重、压力大的情况下，容易发生对患者的沟通解释工作做不到位的问题，导致医患之间的误解和矛盾，这常常是影响医患关系最直接的“导火索”。,影响医患关系的根本原因,医疗机构的公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾。现代医学是集科学、工程技术、人文关怀于一体的复合学科。其复杂性决定了医患信
27、息不对称的必然性，这种情况在其他诸多行业亦存在。新中国成立初期，在医疗事业作为纯粹公益性事业的背景下，医生的工资待遇等得到了有效的保障，能够全身心投入到救治患者的工作中，因此受到患者的普遍尊重。而近些年来，由于政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院的发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来解决，医院的支出90%以上依靠收费获得，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向，医疗服务逐渐被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者的直接经济负担，导致患者对医生和医院产生了不信任。可见，体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。,医疗保障制度不
28、完善的“替罪羊”-,医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受力之间存在矛盾。随着医学的发展，其挽救生命的能力显著提高，同时，治疗疾病的成本也快速攀升，疾病造成的经济风险是绝大多数社会成员无法单独承担的，因而就有了社会保障制度的诞生，其形式可不同，补需方或补供方或兼补，但宗旨一致，都是保证群众看得起病、付得起费。目前，我国基本医疗保障体系尚不健全，覆盖面窄、保障水平低，不能满足人民群众看病就医的需要。医疗保障制度不完善时，医务人员和医院必须直接面对病人对高额医疗费用的质疑，成为医疗保障制度不完善的“替罪羊”。,影响医患关系的“助燃剂”,医学技术发展的有限性与患者期望值的无限性之间存在矛盾。虽然现代
29、医学发展突飞猛进，但未攻克的难题仍然很多，技术上的局限加上患者的个体差异，很多疾病的疗效难以预测。但患者对医疗服务仍然缺乏风险意识，对治疗效果期望过高，认为只要进了医院就一定能治好病，只要花了钱就应该治好病，若达不到期望效果，就归咎于医院和医务人员。医患之间对于直接结果认知的差异，特别是患者及其家属对于治疗结果的过高期待，成为影响医患关系的“助燃剂”。,分担化解医疗风险机制未形成,医疗行业的高风险性与缺乏有效的医疗风险分担机制之间存在矛盾。疾病的复杂性、不可预见性以及医学科学的局限性决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率的错误率甚而事故率。此种风险也是医务界必须承担的，惟此
30、才能挽救生命，非此医药科技无以为进。但风险也是医务界无法承担的。目前，通过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险的机制尚未形成，一旦出现医疗纠纷，患者的矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至导致医患之间的直接冲突，这是影响医患关系良性发展的重要原因之一。,社会不能容忍,医疗纠纷处理机制的不完善与人民群众的诉求需求之间存在矛盾。由于目前诉诸法律解决医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规在这方面规定的模糊和缺位，近年来通过法律渠道解决的医疗纠纷呈下降趋势，取而代之的是“闹”的方式，甚至靠暴力解决医疗纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈，波及全国的“医闹”就是在这种背景下产生
31、的。这种现象如果得不到及时有力的制止，往往导致医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。还要指出的是，确有少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺陷，个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差导致了医疗差错和事故的发生，损害了患者的健康乃至生命，这是社会不能容忍的。,新特征,数量持续高速增长 依法处理的比例下降恶性程度高 矛盾激烈“两败俱伤”同呼“窦娥怨”舆论关注 对医方的负面社会影响严重法医鉴定多 判决多 调解少 医院败诉率高药学领域纠纷比例加大 涉及医疗护理各个环节 在诊断、护理和治疗措施三处多一些，如误诊误治、问诊不全、术中检查不当、并发症、植入物问题、护理监护观测不力和边缘性行为等医患双方权益保护意识
32、的反差在加大从造成不良后果向未达到预期目的转化索赔数额攀高 处理的法律措施缺失 不明细,患方维权意识的特征,法律意识深化 确立证据意识倾向对自身或亲人医疗状况极为负责和关注主动记录动手找证据对医务人员建立的医疗记录怀疑和不信任 维权意识特征已初步把握自己的权利范畴把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式维权时有锲而不舍的精神,医生为何不高兴,英国不列颠医学杂志文章，调查90多个国家或地区的1400多位医生，非常不高兴和不高兴的有57.8%表面因素 工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配权越来越小，而承担的责任越来越大深层因素 医学教育已不适应当代医学发展的需要；医生受教育培训与临床实际要求
33、相距甚远；医患之间“心理契约”发生很大变化，医生从主宰治疗的权威变为患者伙伴，且继续变化的天平向患者倾斜；医生的信任度下降；媒体不友好；职业压力大等,职业压力,本身职业要求和特点决定的压力执业环境和氛围日益艰难恶化要及时处理日趋复杂的情况时，要承担更多的责任和义务，没有选择余地，往往无法用常规的观点理解伤害的结果,医生子女为何不学医,最近，一名医生的子女在网上发帖：“我妈妈说了，如果我当医生，就打折我的腿！”据调查，医生不愿让子女学医，已经成为一个普遍现象。从全世界来看，医生都是一个令人羡慕的职业，因为医生既有丰厚的经济收入，又有较高的社会地位。在国外，很多优秀人才之所以愿意付出高昂学费、巨大
34、精力去学医，主要是因为医生的投入虽高，回报也高。一旦拿到医师执照，便可衣食无忧，备受尊敬。而在我国，医生的职业光环日渐消逝。不仅医学院校很难招到尖子学生，医生队伍人才流失现象也很严重。有人甚至说：“如果你恨一个人，就叫他当医生。”这一现象引人深思。医生为何不愿让子女学医？主要原因是投入大、风险大、压力大、收入相对较低。事实上，一个人一旦选择了当医生，往往意味着终生的付出与牺牲。一名医学生，经过5至8年的学历教育后，还要经过大量的临床实践，方可成长为一名医生。由于医学技术日新月异，医生必须不断学习，才能跟上潮流，不被淘汰。其中辛苦，自不待言。更重要的是，医生是一个高强度、高风险的职业。面对大量的
35、病人，不仅需要超负荷工作，还不能有任何差错。因此，医生每天都是“如临深渊，如履薄冰”，精神长期处于高度紧张状态。即便如此，医生还要随时准备应付医疗纠纷，甚至是“医闹”的威胁。可见，当医生确实不易。与此形成反差的是，在社会各阶层中，医生群体的收入并不高。虽然也有医生靠“灰色收入”致富，但只是少数。如果只算“阳光收入”，绝大多数医生的收入无法体现其劳动价值。目前，我国的药品价格畸高，而医疗服务价格畸低。“看病的不如算命的”、“拿手术刀的不如拿剃头刀的”、“扎针的不如扎鞋的”，就是最形象的注解。事实上，如果医生的付出长期得不到等值回报，必然导致整个医疗行业的价值被低估。,著名经济学家亚当斯密曾说，在
36、一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产委托于律师。在中国，医生究竟该不该拿高薪，社会上是有争议的。其实，只要把医生和飞行员比一比，答案就清楚了。客观地说，医生的培养难度远远超过飞行员，职业风险和工作强度也超过飞行员。然而，航空公司之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以应该给医生高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑如何赚钱养家。事实上，让医生有尊严地拿到合理合法的高薪，表面上是增加了人力成本，实际上是变“以药养医”为“以技养医”，最终减少不合理的医药费用支出。当然，要想让医生成为一个有魅力的职业，不仅需
37、要在收入上尊重医生，还需要在人格上尊重医生。眼下，老百姓对“看病难、看病贵”反映强烈，医患纠纷时有发生。其实，很多问题的根源不在于医生，而在于不合理的医疗体制。因此，只有加快推进医改，解决影响医患和谐的体制问题，为医生创造良好的执业环境，才能重塑医生的职业尊严。如果说教师是人类灵魂的工程师，医生就是人类生命的工程师。让最优秀的人才呵护生命，是一个社会回归理性的标志。如果一流人才去卖药，二流人才当医生，那么，谁还敢把生命托付给医生呢？,医院暴力,ILO/ICN/WHO/PSI的一项联合调查表明,暴力破坏卫生人员稳定,也加速损害各地优质的卫生服务,是一全球现象,是全社会的一种流行病WHO定义:是指
38、卫生人员在其工作场所受到辱骂威胁和攻击,从而造成对其安全幸福和健康的明确的或含蓄的挑战心理暴力:指故意用力反对他人或集体,导致对身体,脑力,精神,道义和社会发展的损害身体暴力:以体力攻击导致身体及心理伤害,医生被刺的反思,患者杀害医生，这是一个文明社会的悲哀，也是一个法治社会的耻辱日前，山东大学齐鲁医院连发两起血案。凶手在刺杀了肿瘤中心一名医生之后逃匿，次日又将一名护士刺成重伤。据了解，凶手周某系因宿怨杀人，其父13年前患原发性肝癌，曾在该院就医，不久后去世。周某将其父去世原因归结于医院，长期怀恨在心，最终采取极端手段制造此案。近年来，医生被害事件屡屡发生，引起社会各界的忧虑。记得去年6月，全
39、国先后发生了5起“血溅白衣”事件，媒体称为医生的“黑色六月”。一年之后，类似血案再次发生。这些事件看似偶然，却又隐含着一定的必然性，值得深刻反思。医生被患者杀害，这是一个文明社会的悲哀，也是一个法治社会的耻辱。作为“生命的保护神”，如果医生连自身安全也无法保障，又怎能给患者以安全呢？医生是救人的职业，医患关系本应是人世间最亲密的关系之一。但是，中国的医患关系为什么如此紧张？原因很复杂。其中，既有医患双方的原因，也有医疗卫生体制的原因，以及更深层的经济社会原因。,从患者来看，对医学的局限性和风险性认识不够，是导致心理失衡的重要原因。很多人认为，看病就是“消费”，只要花了钱，就应该治好病。如果治不
40、好，医生就是“图财害命”。事实上，现代医学远没有达到包治百病的阶段，这是由生命的复杂性决定的。对于大多数疾病来说，医学上更多的是缓解而非治愈，这不是医生的问题，而是医学的局限性。即便是对于某些常见病，治疗上也有无效概率。因此，一位西方医学家说：“医学是一种可能性的科学。”医生只能告诉病人成功的概率，而不能保证绝对成功。然而，一些重症患者在家庭花费了巨额费用之后，往往难以接受人财两空的结果，很容易产生过激反应，这属于对医学的误解。从医生来看，缺乏人文精神、忽视沟通解释是激化矛盾的主要原因。一位美国医生有句名言：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”这是对医学的精辟概括。,当今，很多医生过分关注
41、技术，把医学的目标仅仅视为“治愈”，而忘记了“帮助”和“安慰”。个别医生态度生硬、冷漠、傲慢，不愿和患者多说一句话。他们认为，只要在治疗上做了最佳选择，技术上做了最好发挥，就算问心无愧了，没有必要浪费时间解释，更没有义务解决心理问题。结果，医学越发达，医生越冷酷。其实，人都是感情动物，尤其是当一个人躺在病床上的时候，心灵格外脆弱敏感。医生的一句解释、一个微笑、一声问候，都会对病人产生很大作用。但遗憾的是，我国真正具备人文修养、善于换位思考的医生还不多。据统计，在医疗纠纷中，绝大多数是由于医患交流不畅造成的。而纠纷发生最多的，往往是那些不屑交流、不善交流的医生，或在手术签字时只会说“丑话”的医生
42、。事实上，医疗技术绝不能解决全部健康问题，人文关怀也是医学的重要部分。因为技术是有局限的，而爱是无疆界的。,从长远来看，构建和谐的医患关系，仅靠医患双方的努力是不够的，还必须建立科学合理的医疗卫生制度。近年来，由于政府投入不足等原因，百姓的医药费用负担很重，“一场大病，拖垮全家”的现象十分普遍，看病难、看病贵呼声日益强烈。而医院作为直接面向百姓的窗口行业，很容易成为社会矛盾喷发的“火山口”。尤其是医护人员身处“前沿阵地”，往往代“体制”受过，成为被伤害的对象。因此，只有加快推进医药卫生体制改革，早日实现“病者有其医”，让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞，医患关系的坚冰才能化作春水。,消除医患“
43、经济对立”,我国居民医疗费用自付比例较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺患者的财富，从而导致医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突的根本原因最近，上海发生一起医患暴力冲突事件。患者是安徽农民，因患严重心脏病，先请上海专家在阜阳做了手术，花费10余万元。后因出现感染，转到上海救治，随后病情恶化死亡，此间花费约12万元。为了看病，家里贱卖了宅基地，仍欠医院2万余元。由于难以接受人财两空的现实，家属和医生发生冲突，造成一名医生被刺伤。这并非孤立的个案，而是带有一定普遍性的事件。在社会转型的大背景下，医患冲突已经成为引发群体性公共事件的重要“导火索”，严重影响了社会和谐稳定，值得深刻反思。医患冲突的
44、原因很复杂，但医患信任解体是一个重要因素。上世纪80年代之前，医生曾是一个备受尊敬的职业，患者对医生的信任度很高，医患纠纷鲜有发生。然而，随着公立医院被推向市场，政府鼓励医院依靠自我创收维持运行和发展。医生有了“创收指标”，创收越多，奖金越高，大处方、滥检查等现象随之泛滥。由于我国居民医疗费用自付比例较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺患者的财富，从而导致医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突的根本原因。,众所周知，医疗消费是医生指导下的消费，患者属于被动消费，这是医疗和其他行业最大的不同之处。例如，在餐馆，消费者可以根据自己的经济条件点菜，没钱的点面条，有钱的点鱼翅，丰俭由人。但是，在医院
45、，患者不可能讨价还价。医生让花多少钱，患者就得花多少钱。目前，我国医疗体制的弊端是公立医院过度逐利，患者经常“被高消费”。医生为了创收，在治疗上往往“只选贵的，不选对的”。这就如同消费者到了餐馆，本来想点一碗经济实惠的鸡蛋面条，但服务员非要上价格昂贵的鱼翅捞饭。其结果是，患者越来越不信任医生，医患矛盾日益加深。在长期失信的基础上，医生即便是出于善意，也常会被误解为想从患者身上多赚钱。因此，一旦发生医患纠纷，很容易引爆社会积怨，酿成群体性事件。可见，医患信任解体，根源在于错误的医院创收机制和医生激励机制。在发达国家，医生主要靠劳务技术吃饭，因此基本都能遵循合理治疗的原则。然而，我国医生的劳务技术
46、价值被严重低估，开处方和做手术本身不赚钱，只有多卖药、多检查、多消耗，才能获得收益。同时，由于我国医保实行按医疗服务项目付费制度，导致医生为了赚钱，常常过度服务，不仅加重了患者负担，而且浪费了大量的医疗资源。,消除医患“经济对立”，根本出路在于改革公立医院的运行机制，建立科学的激励约束机制。一是完善公立医院的补偿机制，提高医生的劳务技术价值，变“以药养医”为“以技养医”。例如，医生每看一个病人，就可获得一份能够体现技术价值的诊疗费。无论开1元钱的处方，还是开100元的处方，都和自身收入无关。这样就会促使医生依靠技术吸引病人。二是提高医保水平，逐步降低居民看病自费比例。三是改革医保支付制度，探索
47、实行按病种付费、按人头付费、总额预付费等。例如，我国将儿童先天性心脏病纳入医保，医保机构根据对医院平均费用的测算，限定每台手术支付额为10万元，医院总额包干、节余自留。在这样的医保支付制度下，医生就会想方设法节约成本，用最经济有效的方法治好病，从而实现政府、医院和患者的多赢。冰冻三尺，非一日之寒。医患冲突的根源，在于医患长期失信。而要重建医患信任，必须打破旧的医药卫生体制，消除医患之间的“经济对立”，让医患之间的“零和博弈”变成“正和博弈”。白剑峰 人民日报（2011年02月24日 19 版）,医疗风险的主要成因,内在风险疾病和医疗行为过程 外在风险人为或系统因素患方不健康的生活方式、不合作、
48、不配合的态度 从而产生整个医疗过程中的总风险,医疗风险的具体因素,疾病本身发展所致的不良转归医疗干预措施可能导致的并发症、不良反应人为错误，多为思想思维功能出现偏差 与责任心有关 与技术有关 与制度规范有关 与知识有关服务或保障系统和组织工作问题医疗设备仪器、机械故障或医用材料质量问题社会心理因素和医患沟通问题等,医疗安全的保障,严格自律、依法执业 任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据 合法性、正当性、规范性 必要性、合理性、安全性尊重患者的基本权利承担专家责任，认真履行各种法定义务、约定义务、默示义务和附随义务提高“人性化”医疗服务的综合质量 良好的专业技术技能水平是基石 构建相互尊重和
49、理解、相互信任和约束、公正及和谐的医患关系,医生莫当“铁路警察”行医治病应以人为本,医学无论怎样发展，其出发点和归宿点都应该是人。病人不是支离破碎的零件，而是有血有肉的生命。近日，一位朋友因吃海鲜，身上起满红疹。到了医院，内科医生开了抗过敏药，一周仍不见效，便建议他到血液科。血液科医生化验检查之后，排除了血液病，建议他去皮肤科。皮肤科医生无法确诊，怀疑是脉管炎或者其他血管病变。无奈之下，他只好求助中医。结果，三服中药就痊愈了。为什么三名西医治不好一个皮疹？原因就在于现代医学分科越来越细，医生就像“铁路警察”，各管一段。其实，人本来是一个整体，各个器官彼此关联，而非孤立。如果一个医生只面对一个器
50、官，难免会“只见树木，不见森林”。有一名牙医，第一次给病人拔牙，非常紧张。他刚把臼牙拔下来时，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙里。医生说：“非常抱歉，你的病已不在我的职责范围之内，你应该去找喉科医生。”当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了。喉科医生给病人做了检查后说：“你的病已不在我的职责范围之内了，你应该去找胃病专家。”胃病专家为病人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。”肠病专家同样做了检查后说：“非常抱歉，牙齿不在肠子里，它肯定掉到更深的地方去，你应该去找肛门科专家。”最后，肛门科医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫道：“啊，天哪！你的这里长了颗牙齿，
