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1、医院感染管理标准操作规程（SOP）,什么是SOP？,标准作业程序（Stand Operation Procedure）将某一件事的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作。对某一程序中关键控制点进行细化和量化。SOP是一种标准的作业程序，是实践总结出来的、可实现的、最优化的操作程序设计。将相关操作步骤进行细化、量化和优化。,医院感染管理SOP,针对专职人员的SOP：管理内容及方法SOP 培训内容及方法SOP 监测内容及方法SOP 重点部位感染预防内容及方法SOP 重点部门感染管理内容及方法SOP,医院感染管理SOP,针对临床工作者的SOP单纯作用性SOP、综合性SOP、新
2、理念方面 单纯作用性SOP：换药SOP、拆线SOP、静脉置管SOP、新生儿洗澡SOP、配奶SOP等等。简洁明了便于记忆，强调可操作性,综合性SOP：消毒内镜的清洗消毒管理SOP 新生儿病房感染管理SOP 病区环境清洁消毒SOP 医院常用物品清洗消毒SOP 手卫生SOP 医院感染暴发事件报告及处置SOP 强调主要方面，实用为主,新理念方面：呼吸机相关肺炎预防与控制SOP静脉置管感染预防与控制SOP置管相关泌尿道感染预防与控制SOP耐药菌感染预防与控制SOP 突出重点 强调实用,SOP执行步骤,学习和讨论SOP执行SOP 监督与反馈完善SOP解决执行中的困难执行SOP,医院内肺炎(HAP/VAP)
3、预防与控制SOP,一、医院内肺炎的预防措施1将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。2对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。,3限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。4安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。5绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。6慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。7病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。,8对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。9指导病人
4、正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。10对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。,11气管内导管6-8小时消毒1次，应达到高水平消毒或灭菌。12对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。13做吸人治疗的雾化器，不同病人之间或同一病入使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。,二、呼吸机相关肺炎的预防措施1如无禁忌证，应将床头抬高300-450，以减少胃液反流和误吸的发生。2建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。3严格掌握气管插管或切开
5、适应证，优先考虑无创通气。4呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用灭菌水，每天更换；,5冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。6对于人工气道机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。7不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP。,8尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H：受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂。9鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。10医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件的消毒。,三、其他预防措施 1定期对医护人员进行相关培训；2定期公
6、布医院内肺炎的发生率。,病区环境清洁消毒SOP,一、空气,1开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；2不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并正确估算仪器的数量，并必要时行效果评价；3不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。,二、墙面、门窗和地面,（一）墙面和门窗 1应保持无尘和清洁。2通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用lOOOmg/L含氯消毒剂擦拭；3各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；,（二）地面 1所有地面包括走道
7、、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿 式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2：2不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。3地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；,三、医疗与生活物品,（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦1次。（二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用热力消毒900C
8、1分钟或500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。,（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。（四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。,1物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。2每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。,四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含
9、氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。,医院常用物品清洗消毒SOP,一、手术器械及其相关物品,（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗；（二）灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌,二、病区常用物品,（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后
10、密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌：（二）杯钳罐：用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每4-6小时更换、有污染时随时更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。,（三）体温表集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。1清洗：流动水清洗擦干2消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机的可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换（四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌；每周灭菌2次,（五）吸引瓶、引流瓶：1清洗：流动水冲洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目
11、的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果）2消毒：热力消毒900C 5分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干,（六）餐具1清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净2消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟（七）痰盂、便器：1清洗：流动水冲洗、晾干2消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒900C 3分钟,（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）：1清洗：流动水清洗、干燥2消毒：自动清洗消毒机900C5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗；注：螺纹管、湿化瓶无明显污染时每病人
12、更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。,（九）气管内套管：1清洗：流动水清洗、干燥2消毒：自动清洗消毒机900C 5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或洗必酞醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。（十）止血带：1清洗：流动水清洗、擦干2消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭,（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：1流动水清洗、晾干；2必要时用含氯消毒液250mg/L擦拭（十二）血压计、袖带、听诊器袖带：1清洗、晾干；2血压计及听诊器必要时用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭,三、麻醉用具处置,
13、（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（900C 5分钟）或压力灭菌。（三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。,（四）硅橡胶螺纹管：1上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。2流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。注：消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维护。,手 卫 生 SOP,一、手卫生设施,（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当
14、采用非手触式水龙头开关。（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。,（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。,二、卫生洗手,（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。,（二）洗手指征 1接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体
15、液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；2直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；3戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；,4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5处理药物及配餐前；6手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；,（三）洗手方法,1湿手：用水打湿双手；2涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；3揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图4冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。6护肤：适量护肤用品护手。,六步洗手法（内外夹弓大力丸）,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背
16、沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,三、卫生手消毒,（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂（二）消毒指征 1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3需双手保持较长时间抗菌活性时,4为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。5接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；6双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：,（三）消毒方法
17、,1取2-3ml的速干手消毒剂于掌心；2涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒；3揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4符合上述消毒原则每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。,四、外科手消毒,（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟（二）外科手消毒原则：1先洗手、后消毒；2进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；3手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。,（三）外科手清洗、消毒方法,1洗手方法洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过
18、指尖；取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。,2消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。）,（四）注意事项1在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；2洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；3术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；4用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使
19、用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。,医务人员职业暴露预防及处理SOP,一、职业暴露的预防,1医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。3手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员,4使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。5医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。6在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能
20、发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。,7处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸人到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。8所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。,医院感染暴发事件报告及处置SOP,一、医院感染暴发的报告,1出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。,2经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。
21、5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。3当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。,4省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。5例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,5发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告。10例以上的医院感染暴发事件。发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。,二、医院感染暴发的处置预案,1临床科室发现3例或3例以上相同感染病例（包括症状相
22、同或病原体相同等），应及时上报感染管理科。2医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。3查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。4制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。,三、医院感染暴发的具体调查步骤,1成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。2对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。,3进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。4调查感
23、染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。5根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等。必要时可采用停止手术或关闭病房等措施。,6根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。7调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。,注：医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发传播方式：共同来
24、源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。,医疗废物管理SOP,一、分类收集,1各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。2将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。3医疗废物达到3/4满时，应有效封口。4病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒，再按感染性废物处理。5隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。,二、运送,1运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品（防护服、防护鞋、口罩帽子、手套）。2运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。3运送前应检查医
25、疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。4运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。5运送结束，及时清洁消毒运送工具。,三、暂存、登记,1各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒。2医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。,3病理性废物应低温贮存或防腐保存。遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集。4医疗废物在暂存地存放不得超过2天。5医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。6产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存3年。,四、处置,医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。,
