《卒中相关性肺炎诊.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卒中相关性肺炎诊.ppt（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、延边大学医院 神经内科 金鲜花,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识,发生率为722卒中死亡的重要危险因素之一导致医疗费用急剧增加 2003年德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、呼吸科、感染科及ICU专家共同讨论，制定了此共识。,一、定义卒中相关性肺炎:(stroke associated pneumonia，SAP):指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。,二、卒中相关性肺炎的诊断 1.临床诊断 2.病原学
2、诊断,卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：(1)发热38；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加莺，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征，和(或)湿猡音；(4)外周血白细胞10109L或4109L，伴或不伴核左移。,同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,2病原学诊断：推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。采集下呼吸道标本：气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷，细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103 CFUml为阈值。超过阈值浓度生长的细
3、菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。,三、卒中相关性肺炎的危险因素,卒中诱导的免疫抑制-重要要因素。年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。-其他危险因素*吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也 是致死的重要危险因素，其发生率为3778,四、卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房问；如肠道可以耐受尽早肠内营养；,需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免
4、选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法还有减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。针对卒中相关性肺炎的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。,1喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。,持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险
5、。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高3045度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高30度。定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。,2吞咽功能管理：陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P001)。Hinchey等旧研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P001)。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。,3选择性消化
6、道净化治疗：选择性消化道净化(selecteddecontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防蘑症患者肺炎的发生。Silvestri等旧。对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率(P0001)。,2009年荷兰de Smet等旧1对13个ICU 5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和选择性口咽净化治疗可以降低28 d病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。2006年Gosney等1首次对急性卒中患者进行了SDD随机对照研究，纳入
7、203例急性卒中患者。治疗组发生肺炎l例，对照组7例，P=0.029。目前应用SDD还存在一定的争议。重症卒中患者使用SDD还需要更多的临床研究支持。,4避免预防性应用抗生素：近年来，急性卒中预防性使用抗生素的I临床试验取得了矛盾的结果。为此，2009年van de Beek等对相关研究进行了荟萃分析，结果发现预防性应用抗生素尽管不能降低患者的病死率，但是可以显著降低感染的发生率。尽管如此，到目前为止各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。,五、卒中相关性肺炎的综合治疗1积极治疗原发病。2化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；定时翻身、拍背、变换体位和吸痰，促进分泌物排出；痰液淤
8、积或者有明确吸入者可用支气管镜吸引。3营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。,本文摘至中华内科杂志2010年12月第49卷第12期 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组成员 王拥军(首都医科大学附属)曾进胜(中山大学附属第一医院神经内科)赵性泉（北京天坛医院神经内科),4低氧血症：对此应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在60mm 以上。5对症治疗：体温38。C 给予退热(药物或者物理降温)、补充液体，止咳、平喘。,六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗1初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，
9、应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。,2给药方式及疗程：卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5 d，平均710 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌很难清除，传统的10一21 d的疗程更为可靠。,3疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整：一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部x线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在4872 h内就有明
10、显的临床改善。因此，这时不应该调整抗生素方案。如果已经进行了病原学检查，72 h后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识推荐：1卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症。应该引起临床工作者的高度重视；2尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；3卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；,4急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；x线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失的患者进行X线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；,5卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；,6不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；7广谱青霉素一B内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。,谢谢,
