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1、1,危化品典型事故案例分析,国家安全监管总局刘 强地址：北京市和平里北街21号 100713电话：传真：Email：2007年7月,2,主要内容：一、危化品事故概念与危害特性 二、危害因素辨识的基本知识 三、危化品事故调查与原因分析 四、典型事故案例剖析 五、事故的处理与整改措施,3,一、事故的概念与危害特性,（一）定义 辞海定义为“意外的变故或灾祸”。职业安全卫生术语定义为“职业活动过程中发生的意外的突发性事件，通常会使正常活动中断，造成人员伤亡或财产损失”。中国职安卫百科全书：国际劳工组织职安卫百科全书：中国民航：,4,危险化学品事故的定义为：危险化学品事故是指由危险化学品造成的人员伤亡、
2、财产损失或环境污染的事故。所以构成危险化学品事故有两个必要条件，一是危险化学品，二是事故。其本质就是由危险化学品造成的事故。不同的行业对事故都有不同的描述，但安全生产事故都有一个共同点，即是在进行生产经营活动过程中所发生的违背人们意愿的事情或现象。这种事情或现象是非自然灾害造成和人为蓄意造成，其后果涉及或人员伤亡、或中毒、或财产损失、或环境污染，或兼而有之。,5,（二）危化品事故基本规律和特点,1、危化品事故在各个环节都具有可能发生的特点。2、危化品事故具有在高温、高湿条件下易发的特点。3、危化品事故具有连锁性的特点。4、危化品事故具有救援、救治难度大和后果严重的特点。,6,（三）危险化学品危
3、险特性,1、易燃易爆性:有五类危化品，更具有易燃易爆特性，在常温常压下，经撞击、摩擦、火花等火源的作用，能发生燃烧与爆炸。2、扩散性：危化品可向周围迅速扩散，与空气形成混合物，易燃烧、爆炸或中毒。3、突发性：轰然而起，迅速蔓延，燃烧、爆炸交替发生，4、毒害性：危化品具有很强的毒害性，可进入机体并对机体正常功能的造成损坏。,7,某液化石油气库建于1998年，位于某县，临江而设，交通便利，环境较好。该石油气库共有工作人员31人，其中有2名兼职安全管理人员。液化石油气库占地38400，包括球罐区、装车台、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合楼、变电所、排水泵房、消防水泵房等。库区西面建有2000t级液化
4、石油气码头。球罐区有3个2000m3的液化气球罐，并设置了水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。,二、危害因素辨识的基本知识,8,其主要工作流程为：液化气船将液化气输送到球罐中储存，然后在装车台将液化气装卸到液化气汽车槽车，再送至客户。问题一：请指出石油气库各作业场所的危险、危害因素？问题二：为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。,9,（一）主要危害因素的类别 根据生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T 13861-1992)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6大类，37小类。（1）物理性（2）化学性（3）生物性（4）心理、生理性（5）行为性（6）其他危险、有
5、害因素,10,按照起因物和伤害方式，工矿企业将危险因素分为20类 国家标准GB/6441-1986,11,（二）危险、危害因素辨识和分析方法1、辨识的主要内容厂址：地质、地形、自然灾害、周围环境厂区：功能分区布置、厂区道路建（构）筑物：结构、防火、防爆、采光生产工艺过程：物料、温度、作业及控制条件生产设备、装置：化工设备、机械设备、电气作业环境：毒物、噪声、粉尘、振动、辐射安全管理措施：组织机构、管理制度、人员培训,12,2、危害因素的辩识和分析方法 直观经验方法：对照经验法、类比方法 系统安全分析方法：事件树、事故树等,13,（三）危害因素控制的基本知识,1、事故预防技术措施（1）直接安全技
6、术措施。（2）间接安全技术措施。（3）指示性安全技术措施。（4）采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。,14,2、事故预防对策的选择原则 按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则：（1）消除（2）预防（3）减弱（4）隔离（5）连锁（6）警告 关于注意竖立的梯子安全问题。,15,3、事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性（1）对策不仅是针对某项危险、危害因素孤立地采取措施，而且应以符合国家相关法规标准要求，采取优化组合的综合措施。（2）提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够落实和实施。（3）对策应不超过项目的经济、技术水平
7、。,16,4、控制危害因素的方法和措施（1）改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产。（2）设置安全装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。（3）增强机械强度。（4）保证电气安全可靠。（5）维护保养与检修机器设备。（6）保持工作地点的合理布局与整洁。（7）配备个人防护用品。,17,三、危化品事故调查与原因分析,（一）事故调查依据的主要法规有：安全生产法危险化学品安全管理条例国务院关于特大安全事故行政责任 追究的规定生产安全事故报告和调查处理条例,18,事故分级,19,事故报告,事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发
8、生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。,20,报告事故应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。,21,自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当
9、及时补报。,22,事故调查,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。,23,事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,24,事故调查组应当自事故发生之
10、日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。,25,事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,26,事故处理,重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复
11、，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。有关机关应按照批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,27,（二）事故直接原因、间接原因的分析方法 1.事故原因分析的基本步骤(1)整理和阅读调查材料；(2)分析伤害方式；(3)确定事故的直接原因；(4)确定事故的间接原因。2.事故直接原因分析(1)机械、物质或环境的不安全状态；(2)人的不安全行为。,28,3.事故间接原因分析(1)技术和设计
12、上有缺陷；(2)教育培训不够；(3)劳动组织不合理；(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；(5)没有安全操作规程或不健全；(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；(7)其他。,29,（三）事故致因理论,1、线性理论-多米诺（Domino）模型（1）遗传及社会环境（2）人的缺点（3）人的不安全或物的不安全状态（4）发生事故（5）造成伤害,30,2、轨迹交叉模型 人的因素：遗传、环境、管理缺陷-不安全行为-发生事故-伤害物的因素：设计、制造等缺陷-不安全状态-发生事故-伤害,31,3、管理失误论,不安全状态,不安全行为,行为人,32,案例 液化气钢瓶检验站储气罐泄漏火灾爆炸事故分析
13、1月3日下午厂区突然传来“轰轰”两声巨响，很快钢瓶检验站厂房浓烟冲天，一片火光。正在上班的几名工人成了火球，“嗷嗷”叫着冲出厂区。他们或在地上打滚，或跳进厂区内水池，其景惨不忍睹。在车间工作的8名作业工人烧伤，其中2人伤势严重，其余工作人员全都受了伤。经分析，认定这起爆炸事故是由于储气罐气体泄漏，被作业的电火花引燃所致。,五、典型事故案例剖析,33,问题：1简述可燃物质发生化学性爆炸的条件。2简述影响可燃气体爆炸极限的因素。3.简述制定预防可燃气体爆炸措施的原则，并针对每项原则举3个例子。,34,案例 危险化学品运输泄漏事故分析1月24日10时，某路段发生特大汽车追尾事故，前方4辆汽车相撞，其
14、中一辆面包车上3人当场死亡，另一辆挂重庆车牌的运输车被撞坏，造成车上2人死亡、1人受伤，共造成5人死亡、5人受伤，其中一辆运输车上装载的有毒化工原料泄漏。运输车装载的15t四氯化钛开始部分泄漏。问题：1.简述对危险化学品运输车辆的安全要求。2.简述危险化学品公路运输的安全要求。,35,案例 某化工厂爆炸事故原因分析企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设3个车间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开
15、间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮（MEKP）和过氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。,36,问题：1.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。,37,典型事故案例,2004年4月16日17时57分重庆天原化工总厂发生储罐爆炸事故，造成9人死亡，3人受伤，直接经济损失277万元。,38,4分钟的后果 2007年4月16日上午9时左右，位于贵州省息烽县小寨坝镇的贵阳中化开磷化肥有限公司其中一套50万吨/年硫酸装置，在点火时因二氧化硫废气处理装置一级吸收泵
16、跳闸（3-4分钟），造成二氧化硫随尾气外排，由于当时当地的气压、风带较低，致使致使二氧化硫扩散至周边500米。二氧化硫被人吸入后生成亚硫酸和硫酸，具有强烈的腐蚀性，对支气管和肺部有明显的刺激作用，严重的会引起肺水肿。,39,附近居民和学校师生出现头疼、呕吐、流鼻血等症状，入院观察人数一度攀升到450多人，其中200多名小学生身体不适，住进了医院，14名重症患者被紧急送往贵阳市接受治疗。,40,1984年12月3日凌晨，印度博帕尔美国联炭公司农药厂发生异氰酸甲脂（MIC）泄漏事故，有52万人受到影响，当时就造成2500人死亡，事故后一周内造成2万人死亡，20万人受到终身致残，7000多头家畜死亡
17、。,博帕尔农药厂异氰酸甲脂泄漏事故案例,41,2005年3月23日下午1点20分，美国德克萨斯州BP炼油厂发生爆炸，造成15人死亡，170人受伤。,典型事故案例,42,英国汉波炼油厂事故案例,2001年4月16日下午2时20分，英国Conoco phillips的 SGP单元中一段管线泄漏并引发爆炸事故，事故没有造成人员伤亡，但对环境有短期影响，炼油设施严重损坏。,43,典型事故案例,11月13日，中石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，共造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，主要装置损坏，直接损失6908多万元，当时1万多居民疏散，造成松花江水体的污染。,44,2006年7月28日8时45分，
18、江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司发生爆炸事故，死亡22人，受伤29人。,氟源化工有限公司“7.28”爆炸事故,45,天津“8.7”事故案例,46,2007年5月11日13时40分许，中国化工集团沧州大化TDI有限责任公司硝化工段发生爆炸，引发甲苯供料槽起火，爆炸事故造成5人死亡，重伤14人、轻伤60多人。,沧州大化“5.11”爆炸事故,47,典型事故案例,2005年3月29日18：50许，山东省运载液氯的罐式半挂车在京沪高速公路淮安段发生交通事故，引发车上罐装的液氯大量泄漏，造成29人死亡，456名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员1867人，10500多名村民被迫疏散转
19、移，大量家畜（家禽）、农作物死亡和损失，直接经济损失1700多万元。京沪高速公路沭阳至宝应段交通中断20小时。,48,同类型运输事故多发：2005年6月15日17时40分左右，西安一家危险品运输公司的油罐车，从咸阳运输液化气行驶至陇海铁路线杨凌西农路立交桥时，因行车线路不当，车体超高致该车卡于立交桥涵洞处，罐体顶部安全阀损坏，导致液化气体大量外泄，造成陇海铁路中断11小时，疏散周边群众12000人。,49,2005年7月18日17时，一辆运载7吨液化气的江苏省宿迁籍槽罐车，在徐州市境内行至陇海线与枣泗公路交叉点的桥洞时，因槽罐车超高导致罐顶安全阀被撞坏，造成液化气泄漏，东陇海线铁路停运9个小时
20、，疏散周围3公里范围内群众约2万人，没有人员伤亡。,50,2006年4月6日，广西百色田东县荣华贸易公司运输成品油车辆发生爆炸事故，4人死亡。2006年4月12日，在河北省盐山县境内一山东淄博田和运输公司一辆运输异丁醛槽罐车侧翻，发生泄漏事故。2006年5月14日，四川省九寨沟公路甲苯二异氰酸酯（TDI）运输事故。21桶TDI落入汤珠河，位于九寨沟风景区下游54公里。2006年5月18日，湖北省高速公路硫酸二甲酯泄漏事故。,51,邦斯菲尔德油库火灾事故案例,2005年12月11日清晨6时左右，英国伦敦北部赫默尔亨普斯德镇的邦斯菲尔德油库发生火灾。此次大火持续燃烧60多小时，直到13日晚才被扑灭
21、。大火烧毁了邦斯菲尔德油库大型储油罐20余座，受伤43人。当时储油量为3500万L，包括汽油、柴油和航空燃料。参与现场救援的消防专家估计，这次火灾给英国带来的直接经济损失高达2.5亿英镑（相当于35亿人民币），是英国和欧洲迄今遭遇的最大规模的火灾。,52,美国Sterigenics事故案例,2004年8月19日，美国加利福尼亚州Sterigenics国际有限公司医药产品消毒车间发生爆炸，造成4人轻伤，厂房设施严重损坏。该生产设施被迫中断9个月，邻近企业人员被紧急疏散。,53,同类事故：2006年6月27日上午10时29分，福建省招商局漳州开发区福建源生物蛋白科技有限公司浸出车间浸出器发生燃爆事
22、故，造成9人死亡，2人受伤。生产工艺主要利用大豆生产食用油、豆粕。日加工能力为3000吨。其生产工艺为溶剂法连续浸出，即大豆油胚片在浸出器中经正已烷连续萃取油脂。检修工人在浸出器内安装刮板时，因撞击产生火星，导致浸出器内达到爆炸极限的正乙烷蒸汽和空气混合物发生爆炸。,54,五、事故处理与整改措施,（一）事故性质认定的原则和程序 1.事故性质认定的原则 对事故性质的认定可以依据国家法规和标准企业职工伤亡事故调查分析规则、企业职工伤亡事故分类标准、生产安全事故报告和调查处理条例等来评定。,55,2.事故性质认定的程序（1）区分事故的性质（2）确定事故的责任者,56,（二）安全生产责任追究制度,国务
23、院关于特大安全事故行政责任追究的规定，国务院令第302号，2001年4月21日起施行；安全生产法，国家主席令第70号，2002年11月1日起施行；公务员法，国家主席令第35号，2005年4月27日起施行；中国共产党纪律处分条例，中共中央于2003年12月31日（中发（2003）18号）印发，2003年12月31日起施行。安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定，监察部、国家安监总局令第11号，2006年11月22日施行。,57,安全生产责任制作为我国确保安全生产的一项基本制度，得到了党中央、国务院的一贯重视。中央领导多次强调，安全生产首先是各级领导干部的责任要落实，责任的大小，取决于领导干部平
24、时对安全生产的重视程度。为什么事故严重的局面仍得不到控制呢？看来就是责任制没有真正落实。,58,2001年4月27日，国务院颁布了关于特大安全事故行政责任追究的规定（第302号令）。302号令对安全生产中的事故预防责任、事故处理责任和事故行政责任追究作出了规定，它是我国安全生产责任制的进一步明确和完善，它加速了我国安全生产管理的法制化进程。明确了“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”、“谁领导、谁有责”。,59,责任追究的种类与规定,1、行政处分。行政处分是对国家工作人员及国家机关委派到企业事业单位任职的人员的行政违法行为，由所在单位或者其上级主管机关给予的一种制裁性处理。按照国家有关规定，行
25、政处分的种类有：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等。,60,2、行政处罚。行政处罚是指国家行政机关及其他依法可以实施行政处罚权的组织，对违反行政法律、法规、规章尚不构成犯罪的公民、法人及其他组织实施的一种制裁行为。行政处罚是行政责任中实用最广的一种责任形式。,61,3、党纪处分。党纪处分是党的组织对于违反党的纪律的党员，按照党内法规的有关规定所作出的纪律处罚。党纪处分种类有5种：警告、严重警告、撤销党内职务、留党察看、开除党籍。,62,4、刑事责任。刑事法律责任简称刑事责任，是指具有刑事责任能力的人实施了刑事法律规范所禁止的行为所必须承担的刑事法律后果。刑事责任的处罚主要有：管制、拘役、有
26、期徒刑、无期徒刑、死刑五种主刑和罚金、剥夺政治权利、没收财产三种附加刑。,63,（三）安全生产事故责任认定和处理的依据 1安全生产事故责任认定的依据 根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。(1)直接责任者(2)主要责任者(3)领导责任者,64,煤矿事故责任追究,2007年3月18日18时许，山西省晋城市城区西上庄办事处苗匠联办煤矿发生特大瓦斯燃烧事故，致使井下21名矿工死亡。事故发生后，王建军（煤矿投资人）、苗明庆（矿长）、宋天炉（煤矿机电兼生产副矿长）等人未积极采取有效救助措施，对该起事故隐瞒不报，还安排有关人员封锁事故消息，并遣散其他外地民工，掩埋事故证据，情节恶劣。,65,2007年4
27、月27日27日上午，山西省晋城市中级人民法院对苗匠煤矿“318”矿难瞒报事故责任人进行公开宣判。经法院审理，被告人王建军（煤矿投资人）数罪并罚，被依法判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金100万元；被告人苗明庆（矿长）有期徒刑二十年，并处罚金20万元。,66,被告人宋天炉（煤矿机电兼生产副矿长）有期徒刑二十年，并处罚金100万元；被告人潘完旦有期徒刑十三年，并处罚金200万元；被告人赵永军（安全副矿长）有期徒刑十一年，并处罚金40万元。这是近年来矿难事故责任人所受的最严重的惩罚。国家安监总局局长李毅中表示：“看了这个消息后非常振奋，是一个很好的信号，体现了重典治乱的决心，为今后这类案伯的审
28、判提供了范例。”,67,2007年5月10日上午10时，国务院新闻办举行新闻发布会，国家安全监管总局局长李毅中公布了由国务院事故调查组调查结案的5起特别重大事故的调查处理结果，监察部副部长陈昌智向新闻记者通报了今年以来已经查结的5起特别重大事故有关责任人员的处理情况。,68,这5起特别重大事故分别是：2005年12月7日，河北省唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿）特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，死亡108人；2006年4月29日，陕西省延安市子长县瓦窑堡镇煤矿特别重大瓦斯爆炸事故，死亡32人；2006年10月1日，重庆市特别重大道路交通事故，死亡30人；2006年11月5日，山西省同煤集团轩岗煤电
29、公司焦家寨煤矿特别重大瓦斯爆炸事故，死亡47人；2006年11月25日，云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿特别重大瓦斯爆炸事故，死亡32人。这5起事故共造成249人死亡，直接经济损失9513.7万元。,69,这5起特别重大事故中，共处理133人，其中移送司法机关处理51人，给予党纪政纪处分82人（包括给予行政撤职处分27人）。在受到党纪政纪处分的人员中，有地（厅）级干部6人，县（处）级干部42人，科级以下及其他人员34人。对有关责任人员的处理主要分为以下四种情况：一是对事故发生负有直接责任或主要责任，涉嫌重大责任事故罪、滥用职权罪、玩忽职守罪等，移送司法机关处理的有51人；二是对事故发生负有主要
30、领导责任，被给予党纪政纪处分的企业管理人员26人；三是对事故发生负有重要领导责任，被给予党纪政纪处分的政府职能部门工作人员37人；四是对事故发生负有领导责任，被给予党纪政纪处分的地方政府负责人19人。,70,（四）事故教训与整改措施,在危化品各个环节中，事故比较多发主要是生产环节、运输环节和是使用环节，这三个方面的事故总数占总体事故的90%左右。所以事故教训和整改措施要有针对性，防范措施要切实有效，突出重点。,71,事故教训和整改措施应从以下几方面来考虑：1、规章制度（1）安全生产法律、法规和技术标准方面；（2）完善的安全管理制度方面；（3）安全技术防范措施方面。2、企业主体责任（1）企业负责
31、人安全生产责任方面；（2）企业安全管理制度和技术防范措施执行方面；（3）“三同时”方面。3、政府监管主体责任与监督执法方面。4、事故应急救援与预案方面。,72,除此以外，还要从技术、管理、培训教育等方面考虑整改措施 1安全技术整改措施（1）防火防爆技术措施（2）电气安全技术措施 2安全管理整改措施（1）建立安全管理制度；（2）建立并完善安全管理组织机构；（3）建立健全安全生产投入的长效保障机制。,73,3安全培训和教育（1）单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育；（2）从业人员的安全培训教育；（3）特种作业人员必须经过专门的安全作业培训。,74,总 之：事故是可以预防的。通过汲取事故教训，采取有效的防范事故措施，就能够降低或减少危化品事故，实现安全生产，安全发展。,75,
