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1、危重病人营养支持,中国人民解放军急救医学中心第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣,一、有关危重病营养的新进展,应激状态下能量供给,适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等,生长因子的应用,各种生长因子在营养支持治疗中日趋增多，尤其危重病人的营养支持治疗,提倡肠内营养,关于肠外营养,输入途径：周围及中心静脉PN致肝功异常原因有多种：营养物质缺乏、摄入过量、存在感染、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等,二、营养支持治疗中的监测,对治疗效果的监测,体重 三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点
2、肌肉周径 总淋巴细胞计数 肌肝/身高指数 氮平衡 蛋白质测定等,对并发症的监测,体温 要注意TPN支持病人的体温，以便及时了解感染并发症24小时出入量 了解体液的平衡情况，尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失,每日液体的输入情况,一般要求是每日液量在24小时内均匀输入，在用输液泵控制时，比较容易做到，短时间内大量进入营养液会造成血液的高糖高渗状态,微生物培养,配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养，要求每月1次导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周2次,当有发热，怀疑与TPN有关时，应立即取营养瓶残液、病人血液送细菌、霉菌培养必要时作厌氧菌培养,胆囊B超,要求每周1次，必要时每
3、周2次主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况,血气分析,了解酸碱紊乱情况一般情况下每周2次有明显异常时则应作严密监测,血液常规,包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类等，每周l一2次有感染情况时，急查白细胞,血糖、尿糖,一般情况下，血糖每周23次，尿糖每日2次当病人处于不稳定状态或有应激等情况时，应增加血糖及尿糖的测定次数,血清渗透压,正常值：(儿童)2.0285mmolL(成人)285295mmolL当怀疑有高渗情况时应作测定,血清电解质,包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷通常情况下，每周测定2次电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日2次,血清微量
4、元素及维生素,不一定列为常规监测，只是在怀疑有缺乏症时作测定,肝功能测定,包括总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT、AKP等项要求每周l一2次,血脂测定,主要包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等可每周或每2周测1次,其他,血清氨基酸分析必需脂肪酸血氨尿电解质等,三、全肠外营养支持,肠外营养的适应症,凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症,临床上常见的肠外营养指征有：,术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病,肠外营养成份与制剂：,氮的来源：肠外营养
5、中最佳氮源是L-氨基酸溶液人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成12种由人体合成，为人体非必需氨基酸8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%,氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合成减少,原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供 女：每天 8-12克的氮提供,碳水化合物,肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点：,高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸
6、的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL,脂肪乳剂,目前临床上有多种的脂肪乳剂如：力能、力保脂宁等,在肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量具有多个优点：,脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少,能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少，减轻组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏,维生素,是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他（SopuvitN
7、）、维他利匹特（VitalipidN）,微量元素,微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分,四、全营养混合液的配制,全营养混合液的优点：,简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量应用3升输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好,各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会,T
8、NA液的配制方法：,配制应按下列程序：将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中,脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3升输液袋)的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀,TNA液的配制标准一般为：,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为211 或 210.5总容量大于1.5升混合液中葡萄糖的最终浓度为1020,经中心静脉肠外营养常用配方：,1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要 液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(K
9、cal)卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 1007%vamin 1000 250 9.425%Glucose 1000 1000 1000 250SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支 1支合计 2500 2500 2500 9.4 250 100,2.配方A:适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 1008.5%Novamin 1000 350 13.
10、525%Glucose 1000 1000 1000 250SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophoos 1支合计 2500 2350 2000 13.5 250 100,3.配方B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 1007%Novamin 1000 250 9.450%Glucose 250 500 500 125SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel
11、 N 1支Glycophos 1支合计 1750 1750 1500 9.4 125 100,4.配方C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid 750 1500 1500 15011.4%Novamin1000 460 1850%Glucose 500 1600 1000 250SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophos 1支合计 2250 2960 2500 18 250 150注：维生素和微量元素可根据患
12、者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。,SUMMARY,We have discussed the topic about monitoring and support of nutrition.First I have introduced you the advance and lately issues about nutrient therapy,then focused on monitoring indexes during nutritional treatment,such as therapeutic effect and complication caused.Meanwhile I have shown you how to apply total parenteral nutrition and prescript total nutrient admixture and what you should care for.Finally I briefly narrate the importance and instruction of total enteral nutrition.,
