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1、1,危重病人的识别与初步处理,浙江省中医院 ICU江荣林,2,意义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,3,一、常见急危重症的范畴,4,有生命危险的急危重症五种表现,A.Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸 或者 C2：Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过5 10分钟）,5,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,6
2、,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37.3称为发热，低于 35称为低体温。,7,2、脉搏（P）：细速？正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,8,呼吸异常：如双吸气、长吸气、点头样呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。,9,呼吸困难,极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或35%）。危重表现：,10,极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重
3、要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,11,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）脉压差：30 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,12,5、神志（C）：如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊、淡漠或嗜睡，说明即将发生昏迷；,13,致命性晕厥,宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死蛛网膜下腔出血。,14,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示严重脑缺氧，瞳孔缩小提示有机磷、毒品或镇静剂中毒，而一大一小为脑
4、疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭（肾前性、肾性、肾后性）。,15,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,16,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,17,其他,在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右
5、病情并不乐观。,18,19,其他,肢端温度：温暖、湿冷鼻翼扇动：缺氧抽搐：脑的问题头痛、呕吐：脑，胃，肠，糖尿病.,20,急性腹痛,包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心,21,即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。,22,老人腹痛属高危,感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。,23,易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎
6、应采取排除法。,24,如何掌握,腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛药止痛是对症；应全面检查病因,25,主动脉夹层疼痛特点：,突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。,26,抽搐,抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,27,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,28,药物与毒物,三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼
7、、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、,29,呕吐,呕吐轻、中、重、危必查Hb、Hct；酮体、尿糖必纠血液浓缩；酮体必鉴心、脑、腹,30,呕吐血、尿常规,糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡宫外孕呕吐误诊急性胃肠炎脱水死亡,31,教训,1.输葡萄糖前，排除糖尿病2.呕吐：血常规Hct脱水 尿常规酮体、比重、尿糖,32,三、危重症的初步处理,33,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须 先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症
8、、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,34,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧鼻导管面罩无创加压面罩气管插管,35,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容输液加压输液多巴胺NE（深静脉）,36,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位，心电图 有效吸氧 建立静脉通路 心律失常：胺碘酮,37,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）开放气道，观察瞳孔 有效吸氧 建
9、立静脉通路,38,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤（室颤）+复苏药物,39,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,40,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,3.万用的急诊施救措施与流程,41,基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,42,监测的内容,生命体征：心率（律），血压，呼吸，神志，SpO2，体温脏器功能：心，肺，肝，肾，脑，胃肠，血液内环境：水，电介质，酸碱平衡，,43,Be careful and consider all data,Thanks for your attention!,
