卵巢癌的手术治疗和化疗(护).ppt

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1、卵巢癌的手术治疗和化疗,中国医学科学院北京协和医院妇产科潘 凌 亚,一、卵巢肿瘤的组织学分类(Scully.1988),浆液性肿瘤 黏液性肿瘤 4.生殖细胞性索间质肿瘤 子宫内膜样肿瘤 1.常见上皮性肿瘤 透明细胞肿瘤 5.卵巢网肿瘤 纤维上皮肿瘤 混合性上皮肿瘤 6.间皮细胞瘤 未分化癌 未分类的上皮肿瘤 7.未确定细胞类型的肿瘤 颗粒细胞-间质细胞肿瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤 8.继发性（转移性）肿瘤 两性母细胞瘤 2.性腺间质细胞肿瘤 环管状性索瘤 9.非卵巢特异性软组织肿瘤 脂质细胞瘤 未分类肿瘤 10.恶性淋巴瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤 11.未分类肿瘤 畸胎瘤 3.生殖细胞肿瘤 绒毛

2、膜上皮癌 12.瘤样病变 胚胎癌 混合性生殖细胞肿瘤,二、发病年龄,卵巢上皮性肿瘤多数在40岁以后发病。国外 统计平均的发病年龄为63。北京协和医院60岁以上者占19.3%。卵巢生殖细胞肿瘤主要发生于年轻或青少年患者。国外报告，发病的年龄范围为646岁，高峰年龄为1620岁。北京协和医院，发病的年龄范围为143岁，平均21.4岁。卵巢性索间质肿瘤可以发生在从婴儿到绝经后的任何时期。国外统计，发病的高峰年龄为围绝经期的10年，平均52岁。,三、诊断,症状腹部包块、腹水体征盆腔包块、子宫直肠窝无痛结节B 超结合彩色多普勒观察血流CA125约有80%85%的患者升高a-FP生殖细胞肿瘤的标记物诊断性

3、腹腔镜的使用简化诊断步骤,四、临床分期(FIGO 1988年),I期 病变局限于卵巢 IA 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水 IB 病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤、无腹水 IC IA或IB病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或 腹腔冲洗液中找到瘤细胞II期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔内扩散 IIA 病变扩散或转移至子宫或卵管 IIB 病变扩散至其他盆腔组织 IIC IIA或IIB病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到瘤细胞III期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔外的腹腔内种植或 腹膜后或腹股沟淋巴结阳性。肝表面转移属于III期 I

4、IIA 病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面 有镜下种植 IIIB 腹腔腹膜种植瘤直径2cm，或伴有腹膜后或腹股沟IV期 病变累及一侧或双侧卵巢伴有远处转移，有胸水需找到 瘤细胞，肝实质转移,五、手术治疗,1、手术治疗目的 1)最终明确卵巢癌的诊断；2)准确地判断病变的范围，进行全面的 手术学分期；3)最大限度地切除肿瘤，即施行卵巢癌 肿瘤细胞减灭术（Cytoreductive surgery）。,五、手术治疗,2、手术治疗的方式 1)全面的分期手术 2)肿瘤细胞减灭术 3)二探术等,2、手术方式,1)全面的分期手术适用于早期患者 手术步骤：耻骨联合至脐上的切口；留取腹水或腹腔冲洗

5、液；包括盆腔至横膈的全面的腹腔探查；原发肿瘤的切除及冰冻病理检查，尽量保持 肿瘤包膜的完整性；大网膜切除；子宫和双侧附件的处理；盆腔和腹主动脉旁淋巴结的全面评估；腹膜、肠系膜、双侧结肠旁、横膈等部位的 多点活检；阑尾的处理。,2、手术方式,2)肿瘤细胞减灭术适用于晚期卵巢癌患者，特别是上皮癌的患者。初次肿瘤细胞减灭术 中间型肿瘤细胞减灭术 再次肿瘤细胞减灭术。,2、手术方式,2)肿瘤细胞减灭术 初次肿瘤细胞减灭术手术步骤：耻骨联合至脐上的切口；留取腹水或腹腔冲洗液；包括盆腔至横膈的全面的腹腔探查；大网膜切除；切除肉眼可见原发瘤、转移瘤，以及全子宫和双侧 附件的切除；盆腔和腹主动脉旁淋巴结的切除

6、；盆腹腔的多点活检；阑尾的切除；必要的肠切除或脾切除（适用于上皮癌）。,2、手术方式,2)肿瘤细胞减灭术 手术的结局 理想的肿瘤细胞减灭术(Optimal debulking)，残存瘤直径1-2cm。,2、手术方式,2)肿瘤细胞减灭术 中间型肿瘤细胞减灭术(Interval debulking)。对于在初次肿瘤细胞减灭术时未达到理想减灭的患者，在术后经过23个疗程的化疗之后，再实施的肿瘤细胞减灭术。,2、手术方式,2)肿瘤细胞减灭术 再次肿瘤细胞减灭术(Secondary cytoredctive surgery)一般包括以下4种情况：中间型肿瘤细胞减灭术；二探术中发现的肉眼可见病灶的病例；经

7、手术和化疗，复发的病例；经过手术和化疗，疾病进展的病例。,2、手术方式,2)肿瘤细胞减灭术 再次肿瘤细胞减灭术 理想的手术指征：临床缓解期长；对于残留或复发病灶有切除的可能性；对于一线化疗敏感；一般情况好；年龄。,2、手术方式,3)二探术专指卵巢癌的患者，在接受了肿瘤细胞减灭术，并完成了规定疗程的化疗后，临床没有肿瘤的证据，各种影象学检查阴性，肿瘤标记物正常，而进行的一种详尽的手术探查步骤。因其能够提供准确的手术和病理学依据，从而成为判断卵巢癌初次手术和化疗后疗效的金标准。,五、手术治疗,3、肿瘤细胞减灭术的意义 1）改善患者的一般情况，增强对于化疗的 耐受性。2）最大限度地减少瘤负荷，提高肿

8、瘤对于 化疗的敏感性。3）改变肿瘤的血供，增强化疗药物的生物 学效应。与卵巢癌的预后直接相关,五、手术治疗,4、卵巢癌保留生育功能的手术治疗 可考虑的几种情况：生殖细胞肿瘤的患者，可不受临床期别的限制；年轻的、临床期别早的性索间质肿瘤患者；年轻的、有生育要求的上皮性交界瘤；I期a、高分化、有生育要求的上皮癌。,五、手术治疗,5、生殖细胞肿瘤的手术治疗 基本原则：保留生育功能的肿瘤细胞减灭术。早期患者，一侧附件切除全面分期术。晚期患者，一侧附件切除、肿瘤细胞减灭、全面分期术。早期患者，初次手术未行全面分期术，一般 不行再分期手术。晚期患者，肿瘤细胞减灭术的程度有所不同。,五、手术治疗,6、性索间

9、质肿瘤的手术治疗 手术是治疗该类肿瘤的主要手段 90%的患者为临床I期 生育年龄的患者，可行单侧附件切除，对侧卵巢探查术。老年患者，可行全子宫、双侧附件切除术。晚期患者，肿瘤细胞减灭、分期术。颗粒细胞瘤需行分段诊刮术 所有患者术后均需长期随访。,六、化疗,1、上皮性肿瘤的化疗 一线化疗药物：泰素 铂类卡铂、顺铂,六、化疗,1、上皮性肿瘤的化疗 GOG 111(410例）TP versus PC有效率 73%60%二探术阴性率 26%20%无瘤缓解期 18月 13月5年生存率 27%16%OV.10(680例）5年生存率 34%23%,六、化疗,1、上皮性肿瘤的化疗 TP方案：Taxol 175

10、mg/m2 DDP 75mg/m2 每3周一次（卡铂 AUC=5-6）PC方案：DDP 75mg/m2（卡铂 AUC=5-6）CTX 750mg/m2 每34周一次,六、化疗,2、铂类化疗敏感性的评价完全耐药铂类化疗期间疾病进展，又称原发耐药。相对耐药无化疗缓解期6个月肿瘤复发。,六、化疗,2、铂类化疗敏感性的评价GOG对铂类耐药的标准化疗期间肿瘤进展停化疗6个月内肿瘤进展对一线化疗的最好反应为可测量肿瘤无变化对非规范的一线化疗的最好反应为可测量肿瘤无变化，并伴有CA125升高,六、化疗,3、复发性上皮性肿瘤的化疗化疗敏感病例重用原方案化疗耐药病例改变化疗程序化疗耐药病例二线化疗药物，和美新、

11、吉西他宾（健择）、脂质体阿霉素（楷莱）、草酸铂、以及口服VP16 等。需权衡生活质量与治疗肿瘤的利弊关系,六、化疗,4、生殖细胞肿瘤的化疗通过术后正规的化疗能够获得治愈的卵巢恶性肿瘤。治愈的机会在于初次治疗时正确化疗方案的选择和规范化的实施。,六、化疗,4、生殖细胞肿瘤的化疗即使初次手术范围不够，如能正确地选择化疗方案，仍能使肿瘤获得治愈。不正规的化疗是目前出现生殖细胞肿瘤耐药病例的主要原因。首选化疗为PEB或PVB方案，每3周一次。,六、化疗,4、生殖细胞肿瘤的化疗 PEB方案药物 剂量 途径 用法顺铂(DDP)20mg/m2 静脉 第15天鬼臼素(VP16)100mg/m2 静脉 第15天

12、博莱霉素 1820mg/m2 肌注 第2天 每周1次,六、化疗,4、生殖细胞肿瘤的化疗 PVB方案药物 剂量 途径 用法顺铂(DDP)20mg/m2 静脉 第15天长春新碱 11.5mg/m2 静脉 第12天 博莱霉素 1820mg/m2 肌注 第2天 每周1次,六、化疗,5、性索间质肿瘤的化疗取决与组织学类型、分化程度及临床期别目前缺少大样本的研究首选化疗方案PEB,六、化疗,6、化疗毒副反应的监测和处理泰素的预处理DDP的肾毒性及大量水化消化道反应骨髓抑制,宫颈癌的诊断和治疗,前 言,宫颈癌是发病率占第一位的妇科恶性肿瘤，全球每年约有万宫颈癌新发病例。我国每年宫颈癌新发病例约13.15万，

13、约占世界宫颈癌新发病例总数的四分之一。,前 言,宫颈在人体内占有独特的解剖学部位，使其成为目前医学对其发展的病因、病理、自然病程、治疗后的转归等问题认识最多的恶性肿瘤。通过对病因的防治已成功地降低了宫颈癌的发病率。,前 言,宫颈癌在年轻及年老的妇女中均可发病。国外统计，平均的发病年龄为52.2岁，但在分布上分别出现35-39岁和60-64岁两个高峰。国内报告，发病的年龄范围为15-85岁，高峰年龄在50岁以上。,一、宫颈上皮的生理变异,原始鳞柱鳞柱交界部生理鳞柱交界部(spuamo-columnar junction,SCJ)。移行带鳞状上皮化生（spuamous metaplasia）,二、

14、流行病学及HPV病毒,发病的危险因素种族、低社会阶层多产、早产吸烟、长期口服避孕药、饮食因素与初次性交的年龄和性伙伴的性伴数侣最为相关。,二、流行病学及HPV病毒,人类乳头状病毒(human papilloma virus HPV）低度或无致癌危险病毒：HPV 6、11、26、42、44、54、70、73，高度致癌危险病毒16、18、31、33、35、45、51、56、66、68。,三、病理组织学,大体形态有，外生型、内生型和溃型。镜下观，70%为鳞癌，30%为腺癌。分化程度可分为高、中、低分化三级。根据肿瘤向间质浸润的深度，又分为微小浸润癌，肿瘤向间质浸润3mm。超出此范围为浸润癌。,三、病

15、理组织学,转移方式直接蔓延。肿瘤可以直接向上累及宫体，向下累及阴道，向前后侵犯膀胱和直肠，向两侧压迫输尿管，造成肾盂积水。淋巴结转移，盆腔、腹主动脉旁，远处淋巴结。血行转移一般发生在晚期。,四、自然病程及转归,宫颈癌的发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。世界卫生组织(WHO)曾描述，从CIN I 及CIN II进展到CIN III约需3-8年；从CIN III进展为浸润癌约需10-15年。,五、临床表现,症状阴道出血，多数表现为性交后出血，也可表现为不规则阴道出血或绝经后出血。晚期可有白带增加，恶臭，体重下降或泌尿系梗阻，恶液质。,五、临

16、床表现,体征宫颈局部病变，糜烂，宫颈赘生物，菜花样改变，或桶状宫颈等。阴道浸润宫旁受累腹股沟淋巴结增大等,六、临床分期（FIGO 1995）,原位癌，上皮内癌 I期 癌严格地局限于宫颈，扩散至宫体不予考虑。IA 镜下浸润癌，其向间质浸润的深度不超过5mm,宽度不 超过 7mm。IB 肉眼病变局限于宫颈，或超过IA期的镜下病变。II期 癌扩散超出宫颈但未达盆壁，累及阴道，但未达1/3。IIA 病变累及阴道上2/3，无明显的宫旁浸润。IIB 明显的宫旁受累，但未达盆壁。III期 癌浸及宫旁并达盆壁，阴道下1/3受累，除外其它原因 的肾积水或无功能肾。IIIA 病变累及阴道下1/3，未达盆壁。III

17、B 病变浸及盆壁，或肾积水，或无功能肾。癌扩散超出 真骨盆，或有膀胱，和/或直肠粘膜的受累。IVA 期 病变扩散至盆腔临近的器官 IVB 期 病变扩散至远处器官,七、诊断,病史症状体征，盆腔三合诊的检查，注意体表淋巴结的检查。行常规的静脉肾盂造影，以及其它必要的影象学检查，以便正确的诊断和分期。,七、诊断,特殊检查宫颈细胞学检查阴道镜检查及阴道镜下的活检宫颈管诊刮(ECC)宫颈锥切,八、治疗,宫颈癌的治疗方法主要为手术治疗和放射治疗手术治疗主要适用于临床早期的患者放疗则适用于各期的患者放化疗（放疗增敏）,八、治疗,手术治疗适合于I期IIa的患者全子宫切除术根治性全子宫切除术根治性宫颈切除术,八、治疗,放射治疗：单一放疗可以达到治疗肿瘤的目的。主要的优点为适应症广泛，I-IV期患者均能适用。治疗效果好技术较宫颈癌根治术容易掌握得多。主要采用腔内后装治疗和体外照射相结合的方法。,八、治疗,化学治疗单纯放疗相比，放疗同时化疗可以使宫颈癌的死亡下降30%-50%。顺铂周疗顺铂和5-FU联合化疗,九、预后,5年存活率分别为，I期81.6%，II期61.3%，III期36.7%，IV期12.1%。影响预后的因素临床分期肿瘤的体积组织学类型，淋巴结转移和血管间隙浸润。,谢谢！,