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1、压疮护理和预防,内三科 崔腾云,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.,压疮发生率(国外有关资料统计),综合性医院：314住院老年患者：10%25%脊髓损伤患者：25%85%神经疾病患者：30%60%,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防,比发生之后的治疗更为重要！,临床目前现状,对压疮认识不足，存在误区，导致漏报、瞒报情况严重。护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使
2、用一些过时或不恰当的方法和手段。缺乏压疮治疗的专业人才。,国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.(压疮护理质量的指示剂),主要内容,1,2,3,压疮的定义分期,压疮预防,压疮处理,压疮定义更新,传统定义局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,最新定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。,压疮发生病理生理,压力血管闭塞组织缺氧解除压力 压力持续存在 压疮反应性充血 组织缺血 组织灌注不足缺氧缓解 代谢废物的积累 组织水肿问题解决 毛细血管渗透压增加 蛋白质外渗,压疮分期更新,
3、压疮如何分期分几期四期+2个特殊阶段,压疮分期,I期压疮 指压不变白的红肿 II期压疮 真皮层部分缺损 III期压疮 全皮肤层缺损 IV期压疮 组织全层缺损可疑的深部组织损伤 深度未知难以分期的压疮 全皮层缺失,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位
4、。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,I期压疮,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。,II期压疮,真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎
5、、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,III期压疮,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,IV期压疮,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展
6、到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,难以分期的压疮,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,原来的分期无法从解剖学或组织学受损的严重度准确的区分压疮分期。例如：瘀血红润期-可疑深部组织损伤,压疮发生的危险因素,外源性因素,内源性因素,压疮-外源性因素,目前公认的
7、四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,垂直压力,1.与持续时间、压力强度有关一般认为毛细血管平均压32mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,剪切力,当抬高床头时，病人骨架向下滑动，而骶骨皮肤与床单、床垫相贴，摩擦、牵拉
8、，深部筋膜与骨骼向下滑动，而浅筋膜与真皮附着，这就产生了牵张而致筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管牵拉、痉挛后撕脱，结果大大损害了皮肤下的血供，形成剪切性溃疡。剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑的力量，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织缺血、缺氧，因此它比垂直方面的压力更具危害。,摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的
9、刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,压疮发生的内源性因素,1、移动能力受限 2、营养不良 3、合并症 4、衰老的皮肤,压疮的好发部位（Sites),压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。,1、仰 卧 位,2、侧 卧 位,3、俯 卧 位,坐位,1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的压力4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5、水肿病人：降低皮肤抵抗力6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少7、石膏固定病人：翻身活动受限8、大小便失
10、禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9、发热病人：排汗过多 10、使用镇静剂病人：自身活动减少,高危人群,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,预防措施,压疮的预防措施,翻身与体位,皮肤保护,营养支持,减压装置,健康教育,翻身-减压,900,300,注意,更换体位,2小时更换一次体位吗？如果可能，应该鼓励每个人每30分钟变换体位或减轻压力。根据病人情况，适时翻身。,减轻剪切力与摩擦力,卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。,营养支持,营养不良在压疮发生发展中是第二大因
11、素1、营养评估2、措施 注意营养物质尤其是蛋白质的摄取必要时提供肠外或肠内营养支持,皮肤护理,保持和提高皮肤组织对压力的耐受度,每天评估皮肤保持皮肤清洁适当的皮肤湿度保持皮肤的温度和ph值摄取足够的营养和水分,皮肤保护-为皮肤提供辅料,减压装置,健康教育,定时对身体各部位缓解压力避免造成摩擦力和剪切力的活动确保有足够的水分摄入和营养均衡的饮食每天检查皮肤是否有发红迹象或损伤鼓励频繁的运动和改变体位,压疮伤口评估内容,1、伤口大小2、深度3、潜行深度4、组织形态5、渗出液6、伤口周围皮肤或组织,伤口评估方法-五步法,5,视,嗅,触,量,摄,4,3,1,2,查：作必要的诊断性检查,记：记录评估结果
12、和各种有价值的检查结果,一视,伤口部位伤口基底的颜色 腐肉及肉芽组织所占的比例渗出液的量渗出液的性质周围皮肤情况,二嗅,1、距离伤口510cm处辨别伤口散发的气味2、若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起3、去除敷料，辨别渗出液的气味4、清洗伤口后，辨别伤口气味。,三触,疼痛肿胀软硬度温度,四量,长宽深潜行伤口测量二维测量：长宽,三维测量,工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚,伤口潜行的测量 顺时针方向测量及记录,潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量,头12左 9 右310点潜行3cm6,五摄,同一照相机同一部位同一体位同一角度同一距离同一光
13、亮度同一时间点：上午、下午,压疮描述,部位：骶尾部组织损伤程度：不可分期大小：1412cm无潜行和窦道基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织，50%红黄相间伤口渗液：大量渗液，无异味伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行伤口感染：无疼痛：轻度,各级压疮的局部处理方法,局部可以不用任何敷料避免再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化,I度压疮-减压、保护,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红,II期压疮-吸收渗液、促进愈合,1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮
14、肤,再用无菌敷料包扎。,湿性愈合！,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长
15、。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,III-IV期压疮处理,清除换死组织控制感染伤口渗液管理伤口潜行和窦道的处理,不可分期压疮处理,当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录属于几期。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。伤口处理与III-IV期压疮方法相同,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,可疑深部组织损伤：,谨慎处理，不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意严禁强烈和快速的清创早期可用水胶体敷料，使表皮软化,预防和处理压疮的误区,对于水肿和肥胖者，气垫
16、圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（30，30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需
17、氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,正确评估病人,哪些人有发生压疮的危险？,危险的程度如何？,压疮上报流程,内 容,Braden评分表,压疮高风险上报流程,1,3,2,评估方法,4,有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握,Braden评分法 优势,Braden评分法 不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（12天）等特异性不高。,卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意
18、识不清患者,测评频度,1、首次入院后2h内，当班责任护士进行2、评估目的：筛选危险人群3、再次评估（1）ICU患者和评分12分者需每天评估记录一次（2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次（3）病情变化时要随时评估,评估方法,五 断,一 问,二 视,四 论,三 查,评 估 方 法,原发病持续时间及治疗结果日常饮食结构每日饮食量每日二便排泄状况,观察患者对疼痛刺激的反应观察二便控制情况观察意识和瞳孔变化观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象,检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性潮湿度肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力,分析讨论患者的主要问题Braden计分项的计分值,判断压疮发生的危险性
19、：轻度危险：15-16分（年龄70岁者分值 提升至15-18分为轻度危险）中度危险：13-14分高度危险：12分,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分
20、结果，修正措施。,预防措施,轻度危险（15-16分）,中度危险（13-14分）,高度危险（12分）,每2小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属,每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动报告护士长和经治医生 并每3天评分1次,每1-2小时翻身一次（2）-（4）与中度危险相同填写压疮预警报告表24小时内上报护理部每日进行评分床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制度,压疮危险因素评估表,轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：9分以下,评分12分：每天评估13-18分：每周评估一次病情变化随时评估！,入院时立即评估：高龄、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、重要脏器功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期、强迫体位如高位截瘫、骨盆骨折及偏瘫等高危病人。,每周评估,每天评估,效果追踪及评价,压疮高风险处理流程,评分12分,立即报告护士长,护士长床边评估,制定干预、预防措施计划,组织实施，必要时上报护理部申请院内会诊,定期评价，改进措施,发生压疮按压疮上报流程执行,转归,谢谢大家,一分耕耘,一分收获,用心去做每一件事,
