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1、病 例 讨 论-之呼吸困难,武汉大学中南医院急救中心 陈海华,女性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。妊娠18周，既往体健,体检：PE:R 30/min,HR 120/min,T 37 语不成句，有出汗。PEF of 30%of predicted.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？
2、7.此患者注意事项,是否存在高危险因素？,曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项,诊 断,症状症状不典型者 支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单凭典型症状即可
3、诊断哮喘,鉴别诊断,COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时特别注意什么？4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项,是否有危重症状严重度分级,危重症状,呼吸系统：1.不能说话或咳嗽 2.端坐呼吸 3.RR30次/分 4.SpO2120次/分 2.右心灌注不足，休克神经系统：1.烦躁2.嗜睡,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）,Asthma severity may change over
4、time,and depends not only on the severity of the underlying disease but also its responsiveness to treatment,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时特别注意什么？4.紧急的治疗：目标？方案？何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项,Ensure a PaO2 65 mm Hg and an SO2 90%（95%in children）.,治疗目标,治疗方案,高流量的氧气治疗 方法 注意事项,1Ventu
5、ri面罩 2简单面罩 3贮氧袋面罩 4鼻导管,吸氧方法,几种给氧方法比较,雾化吸入快速型 2-激动剂不推荐常规使用注射型 2-激动剂,雾化吸入快速型 2-激动剂,雾化面罩,吸氧+给药+湿化,原 理,氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道,10um粒子,5-10um粒子,1-5um粒子,1um粒子,粒子沉降部位,流量与沉降部位的关系,Ipratropium bromide：A combination of nebulized 2-agonists with an anticholinergic(ipratropium bromide)may produce better bronc
6、hodilation than either drug alone,全身糖皮质激素,中、重患者均需要（A级）在以下情况尤其需要（A级）：起始2-激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素,几种糖皮质激素比较？,茶 碱 因为效果好而更安全的2-激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择,Parameswaran K,et al.Cochrane Database Syst Rev 2000,镁 盐,静脉单次给予2g于20分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）1在给予2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效
7、果（A级）2,1.Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev 2000 2.Blitz M,et al.Chest 2005,Leukotriene modifiers.There is little data to suggest a role for leukotriene modifiers in acute asthma,Antibiotics,有明确感染时应该使用,什么时候考虑机械通气？,A.休克B.昏迷C.呼吸停止,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通
8、气？5.还需要做什么检查？6.在急救中心应该停留多长时间？7.此患者注意事项,胸片?血气？,胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者,Findley LJ.Chest 1981,血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度发作时对最初的治疗无反应或恶化者,Nowak RM,et al.JAMA 1983,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急诊科应该停留多长时间？7.此患者注意事项,6.在急救中心应停留多长时间？,Pat
9、ients who can be safely discharged will have responded within the first two hours,at which time decisions regarding patient disposition can be made,离院标准,最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF70%预计值呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）,住院标准,轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善,收入ICU标准,严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的
10、高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260,QUESTION,1.询问病史的注意事项？2.诊断与鉴别诊断？3.体检时注意，哪些是危重症状？4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？5.还需要做什么检查？6.在急诊科应该停留多长时间？7.此患者注意事项,Pregnancy,Appropriately monitored use of theophylline,inhaled glucocorticosteroids,2-agonists,and leukotriene modifiers(spec
11、ifically montelukast)are not associated with an increased incidence of fetal abnormalities.Epinephrine should be avoided in this patient because it is a teratogen,FDA分级,特布他林B肾上腺素C甲强龙B地塞米松C阿托品C,初始检查和评估 病史体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）,初始治疗雾化吸入快速起效2激动剂持续1h吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）有应用全
12、身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。,2009 GINA,中度发作表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）口服全身性糖皮质激素 如有改善持续治疗13h,重度发作表现：在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%)全身性糖皮质激素 静脉使用硫酸镁,1小时后再检查和评估治疗后的反应,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4）,2009GINA,（治疗1-2小时后）,显著改善的标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检
13、查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）,部分改善的标准轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准 严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三 凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/4）,2009 GINA,回家处理 继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法 指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划,住院治疗 吸氧 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物 全身性皮质激素 使用注射硫酸镁 监测临床表现PEF血氧饱和度 防治并发症,入住ICU治疗 同住院治疗 可注射2激动剂 可注射茶碱类 意识清楚者可以试用无创正压通气 考虑气管插管和机械通气,6-12小时后无改善,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/4）,谢 谢!,
