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1、支气管哮喘的管理,内医三附院呼吸与危重症医学科 徐喜媛,哮喘是一种世界性疾病,全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8%我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%；中国哮喘患者约为1千5百万,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histami
2、ne,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BI
3、P,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-
4、,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,I
5、L-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,哮喘病人,正常人,气道炎症,健康气道,哮喘气道,肺泡隔,平滑肌,上皮,平滑肌收
6、缩,上皮脱落/损害,炎症和水肿,粘液和血浆渗出,哮喘组分,粘液腺增生,粘液栓塞,基底膜增厚,水肿,平滑肌肥大收缩,中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,上皮脱落,炎症的过程,病理学,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,炎性的概念,“炎症”的概念需要进一步澄清:概念混淆带给治疗的错误使用抗生素抗“炎”中文“炎症、发炎”与英文Infection、Inflammation的概念 Inflammation（炎症）Infection（感染）肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主细菌、中性粒细胞为主 表现为粘膜苍白水肿红肿热痛 抗炎抗菌,此“炎”非彼“炎”,诊 断,诊断标准分期严重程度
7、分级,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率率20%。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,如何选择肺功能检查项目,激发试验通气功能正常
8、舒张试验通气功能下降PEF日变率以上二者均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度）严重程度分级,2007年中国支气管哮喘防治指南分期,急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期,慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作
9、前水平，并维持3个月以上,病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,重度持续第4级,中度持续第3级,轻度持续第2级,间歇状态第1级,持续 限制日常活动,每天发作时影响日常活动,1次周 1次天,1次周发作间歇无症状，PEF正常,频繁,1次周,2 次月,2次月,60%预计值变异率 30%,60-79%预计值 变异率 30%,80%预计值变异率 20-30%,80%预计值变异率 20%,分级中以最重一项为准,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)
10、福莫特罗(Formoterol),哮喘的教育和管理,Base:All Respondents(n=2,406),哮喘对患者日常生活各方面的影响,患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例.,患者(%),哮喘患者认为日常生活中最可怕和最受干涉的事件,患者赞同的比例：关于哮喘最糟糕的事是.,病人(%),哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素,影响哮喘疗效的因素,正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续,有效治疗性质 剂量副作用吸入方法和装置 病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误
11、工，机会成本,哮喘教育和管理的作用意义,可提高患者对哮喘疾病的认识，减少哮喘发作,改善和提高生活质量可减少医疗经费开支，减轻国家、社会、单位和家庭的经济负担，一项利国利民、造福社会的系统工程,哮喘教育的形式、方法,举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流组织患者观看电视专题或哮喘教育录像建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法,“哮喘本质为气道炎症”应反复对患者进行教育,2006年“世界哮喘日”活动的109例患者会前会后教育情况：,正确回答率%,X28.87 P0
12、.00,沈阳军区总医院提供,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素遗传性过敏体质性别种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动）空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,哮喘急性加重的因素,过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气气候变化二氧化硫食物，添加剂，药物,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法3.哮喘发作先兆及应对措施,Base:All experiencing signs and warnings(n=1,596),哮喘发作先兆：病人主观感受,
13、患者(%),Base:All Respondents(n=2,406),哮喘发作先兆：60的病人可感受到,患者(%),从先兆到急性发作间隔6天,初始预警先兆,症状逐渐加重,急性发作,症状恢复,Mean onset:5.7 days,Mean recovery:5.6 days,Data from all respondents who noticed a worsening n=1596,症状逐渐加重过程中，更多病人提前增加SABA用量，而没有增加ICS,ICS&LABA,ICS no LABA,Seretide,Symbicort,0,1,2,3,4,5,When well,Signs/wa
14、rnings,At worst,Recovery,SABA平均喷数/d,0,1,2,3,4,5,When well,Signs/warnings,At worst,Recovery,ICS平均喷数/d,No early adjustment,Early adjustment,4-fold increase at worst,2-fold increase at worst,预防哮喘急性发作,预警/先兆,症状逐渐加重,急性发作,症状恢复,Mean onset:5.7 days,Mean recovery:5.6 days,Data from all respondents who noticed
15、 a worsening n=1596,哮喘教育内容,1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法3.哮喘发作先兆及应对措施4.哮喘发作时简单自我急救处理方法,4.哮喘发作时简单自我急救处理方法,吸入短效2受体激动剂轻度发作：家庭门诊治疗中重度发作：急诊、住院治疗,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施,5.哮喘加重的表现及相应措施,治疗目标：尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能，达到完全缓解预防病情进一步恶化或再发作防治并发症制定长期治疗方案，长期达到完全控制,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案,6.制定个体化治疗方案,治疗选择决定于:哮喘严重程
16、度现有治疗药理学特性可选用的哮喘治疗形式经济上的考虑,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用,7.治疗哮喘药物的作用及正确使用,控制用药(Controller Medications):吸入性糖皮质激素(ICS)全身性激素色甘酸 黄嘌呤类药(茶碱)长效吸入 2-激动剂(LABA)长效口服 2-激动剂白三烯调节剂,缓解症状用药(Reliever Medications):短效吸入 2-激动剂：支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服 2-激动剂,哮喘治疗药物问题,激素吸入剂量不足 药物性质的局限 副作用的影响吸入方法不正确
17、病人依从性差,吸入激素剂量不足普遍存在的问题,对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管,吸入激素剂量不足解决办法,早期足量用药正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不满意者升级通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药,吸入激素不良反应的避免,吸药后漱口 通过储雾罐吸药 应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量 为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及
18、相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用8.各种定量吸入装置的使用,呼吸系统疾病的用药途径,吸入 定量吸入装置（MDI）干粉吸入装置（DPI）雾化吸入装置 压缩雾化吸入机 超声雾化器 口服注射,Inhalation Therapy,吸入疗法的优点,药物直接到达靶器官起效快用药量少副作用小,Inhalation Therapy,影响药物沉积的因素,雾粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范围中央气道5-10m（气管和支气管）中间气道3-5m（支气管）末梢气道0.5-3m(末梢支气管，肺泡）,Inhalation Therapy,影响药物沉积的因素,药物的输
19、出量（Nebulizer:total output rate）其他：雾粒的流速吸入气流速度病人状况吸入技术传输距离,Inhalation Therapy,优点：安静价格便宜缺点：雾化容积大(20ml),用药量大,药物浓度低对雾粒没有选择性病人耐受性差加热破坏某些药物(如:大分子化合物和类固醇类药物)机器易出故障,维修率高,接触介质（水）,气雾,空气入口,压电晶片（高频震荡）,Inhalation Therapy,Ultrasonic Nebulisers超声雾化,压缩空气,气雾,冲击碰撞器,药液,优点：无需配合起效快吸入肺部的药量高药物存留时间长口腔沉积少鸡尾酒疗法（混合用药）适于各种药物缺点
20、：需要购买机器有限的便携性,Inhalation Therapy,Jet Nebulisers喷射式喷雾器,COMPETITORS,超声雾化和压缩雾化的比较,压缩雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长,超声雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短,雾化吸入的临床应用,儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD),早产儿慢性肺疾病(BDP)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺
21、泡炎其它疾病,Inhalation Therapy,喷射式喷雾器 的种类 持续输出型喷雾器（传统型 Nebulizer）呼吸增益型喷雾器(PARI Nebulizer),Nebulization,喷雾器分类,PARI 喷雾器,由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高温高压消毒（136 C,2 bar）,Nebulization,PARI 喷雾器特点,特点：对雾粒具有高度选择性,Nebulization,PARI 喷雾器工作原理,气溶胶的产生,Nebulization,pMDI的用法,摇,呼,吸,屏气,反复教育患者使用MDI方法,反复教育教患者学会使用MDI情况：,学会
22、使用率%,广州呼吸疾病研究所提供资料,1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。,2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。,3 将信必可都保从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。,都保的用法,三步吸入法 方便易接受,准纳器的用法,打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。,吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿
23、出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。,雾化器(Nebulizer),压力定量气雾吸入器储雾罐,滑杆,计数器转轮,存有药物的药囊,密封带,空带,主轮,药物输出口,吸嘴,密封带剥离器,准纳器干粉吸入器,都保的独特设计结构,吸入通道将药品传输到吸嘴,吸口 特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒,储药池，每瓶分别含有50，60，100或200喷剂量,剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确,旋转剂量盘使药物进入通道,朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入
24、,雾化器(Nebulizer),雾化器,雾化器(Nebulizer)-1,优点,使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,雾化器(Nebulizer)-2,不足,治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 装置维护较复杂 疗效受病人和装置的影响较大,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用8.各种定量吸入装置的使用9.峰流速仪的使用和记录,几种常见的简易峰流速仪,PEF昼夜波动率的计算公式,A.PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF均值B.PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内
25、最低PEF）/同日内PEF值总和正确答案：B,峰流速值的具体应用,个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡)晚间PEF值-晨间PEF值 日间变异率=100%1/2(晚间PEF值+晨间PEF值)正常情况下，每日测得PEF值不能低于个人最佳值(或预计值)的80%及日间变异率不能大于20%,世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐的三区管理方案中对哮喘患者“黄区”的正确描述为：,A.有哮喘症状，有夜间发作、胸闷、喘息、活动受限，PEF占正常预计值（最佳值）6080%，PE
26、F日内变异率2030%。B.很少出现症状，活动和睡眠不受限，PEF占正常预计值（最佳值）80%以上，PEF日内变异率30%。正确答案：A,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100%日间变异率20%，此为安全区PEFR为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,峰流速仪的正确使用,在峰流速仪上安装一次性的口器站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。记录结果:从步骤2重复到步骤4。选择3次读数的最高
27、值，并与预计值比较。提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。,PEF监测的意义,指导用药监测病情变化 判断预后,连续监测PEF,具有以下情况的患者需要连续监测PEF1)哮喘发作初期，出现喘息症状。2）变换环境，包括出差。3）上感后或接触已知过敏源后。4）每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药5）PEF处于黄、红区者。6）需要确定个人最佳PEFR数值区间（2周）。,哮喘教育内容,10.认识到通过长期规范治疗可以有效的控制哮喘，帮助患者树立信心。11.了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。,长期系统管理,经过初步教育后，应定期强化有关哮喘规范治疗内容，提高哮喘患
28、者对哮喘的认知水平和防治哮喘的技能，检验气雾剂吸入技术是否正确有效，定期评估病情和治疗效果。提高哮喘患者对医护人员的信任度。,哮喘管理计划-6 部分,Global Initiative for Asthma,长期管理目标,1 使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性。2 尽可能控制、消除哮喘相关症状,包括夜间症状。3 医院就诊的次数达到最低限度。无需急诊就医。4 肺功能接近正常水平。5 使患者能参加正常活动,包括体育运动,将因病误工、误学时间减少到最低限度。6 少用或不用短效2激动剂，仍保持病情稳定。7 最少或没有药物不良反应。8 尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限。9 减少哮喘患者发生猝死的几率。,
