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1、第三十二章 器官移植手术的麻醉,器官移植(organ transplantation)供体受体1954年，Murray肾移植1963年，Starzl肝移植70年代末，环孢素A(Cyclosporine A,CSA)问世80年代CSA的广泛应用，存活率提高15-30%免疫学理论，免疫抑制剂应用，手术麻醉技术改进本章介绍肾移植、肝移植术的麻醉处理,概述,临床各类器官移植中疗效最稳定和 最显著的适应证:是终末期肾功能衰竭的主 要治疗手段,一、肾移植(renal transplantation),1.水、电介质和酸碱平衡紊乱水代谢障碍高血钾和低血钾低血钠和钠潴留酸中毒,（一）病理生理特点,2.循环变化
2、：肾衰、局部缺血水钠潴留肾素血管紧张素系统活性增强尿毒症性心脏病：心肌炎，心衰、肺水肿 左室肥大，动脉硬化，心律失常和传导阻滞,3.血液系统：贫血：骨髓抑制，红细胞生成素减少 出血增多凝血功能障碍：尿毒症，肝素，肝病,4.其它变化：胃肠功能紊乱:呕吐,腹泻尿毒症合并感染:抵抗力下降低旦白血症，尿毒症合并高血糖,1.麻醉前评估 根据病史，ASA分级麻醉药耐受性：贫血，低旦白血症,肝功受 损，麻醉苏醒延迟肾衰合并多器官功能不全：高血压、心衰 肺水肿,（二）麻醉前准备,术前并存疾病:消化道.呼吸道.免疫抑制状态:免疫抑制剂治疗.抵抗力.可直接影响肾移植术的实施,2.麻醉前准备 透析治疗：12h/周，
3、术前24h以内 术前纠正贫血，低旦白血症 治疗并存症 纠正水钠失调,免疫抑制剂治疗控制感染前用药 ABO血型配型,PRA,HLA供肾要求:10-40min,20h,1.麻醉药物选择；基本原则是对肾脏毒副作 用小，作用时间短,排泄不在肾或主要不在肾静脉麻醉药 吸入麻醉药肌肉松弛药局麻药术后镇痛药物,（三）麻醉处理原则,2.麻醉方法选择全身麻醉 连续硬膜外麻醉椎管内麻醉 腰一硬联合麻醉 硬膜外复合全身麻醉,(1)硬膜外麻醉优点：降低血压，减轻前负荷,肌松和止痛好，全身影响较小 对肾循环抑制轻，扩张血管，缓解移 植肾血管痉挛，有利于肾的血流灌注,3.麻醉实施 1).硬膜外麻醉,(2)硬膜外麻醉缺点
4、多次穿剌患者，效果差 凝血功能障碍，易致硬膜外腔血肿 麻醉平面T8，血流动力学影响较大 牵拉反应，难合作,(3)硬膜外麻醉实施 麻醉平面:T8-S 麻醉用药：2%利多卡因 0.75%的罗哌卡因 不加或少加肾上腺素,2).全身麻醉（1）全身（静吸复合）麻醉优点：气管插管，机械通气，充分供氧 止痛完全，肌松弛好 血流动力学稳定，利于移植肾存活 自然合作，利于有创监测 肥胖及有出血倾向者宜选择,麻醉诱导:必须平稳.避免加重心脏负担 诱导药:咪达唑仑或依托咪脂,芬太尼,肌松弛药 静脉维持药；镇痛药（异丙酚、芬太尼）肌松弛药（阿曲库铵,维库或罗库溴铵）吸入麻醉药（异氟醚，安氟醚）,（2）全身（静吸复合）
5、麻醉实施,保正移植肾的血液灌流：维持血压平稳监测血钾：预防心律失常注意尿量：配合手术步骤用药：手术开始后，甲基强的松龙250mg或6-8mg/Kg，移植肾血管吻合好到开放前，静脉再给予甲基强的松龙，速尿100-200mg，少量多巴胺维持血压在较高水平肾功能保护：,4.麻醉管理要点,（四）术中监测 生命体征监测：Bp、SpO2、EKG、HR、T、有创及血气监测,CVP监测:肾动脉开放前可以较快的速度输液，适度的体液负荷，以改善肾脏的灌注，可有 效地预防急性ATN，有利于保护移植肾的功 能。MAP监测:维持肾灌注，一般MAP应高于 80mmHg,术后监测指标：同术中生命体征监测加强抗感染及免疫抑制
6、剂治疗及时诊断和防治排斥反应加强移植肾的肾功能早期恢复，维护血压在较 高水平以提高肾过滤，可持续小剂量(2-3g/Kg/min)多巴胺静脉滴注,（五）术后监测及治疗,控制晶体和胶体的比例维持血浆总蛋白水平正常维持血压在正常或偏高水平。术后镇痛，促进病员早期恢复。,肝移植(Liver transplantation)是 终末期肝病有效的治疗方法：如成人终末期非酒精型肝硬化；急 性肝功能衰竭及肝肿痛等,二、肝移植术的麻醉处理,1.中枢神经系统：肝性脑病2.心血管系统：充血性心力衰竭，高动力学状态3.呼吸系统：呼吸功能不全，低氧血症，肺动脉高压4.凝血功能障碍:凝血因子合成，凝血蛋白质合成异 常,V
7、k缺乏5.肾功能:血流减少，肾功能不全6.代谢：代谢紊乱，水电解质失调7.其它：门脉高压,（一）肝移植病人的病理生理特点,（二）麻醉前准备 1.麻醉前评估 2.麻醉前准备,1.麻醉前评估 1）一般情况：合适的供体，ABO血 型配型，CMV阴性的供受体 2）肝胆系统：了解原发病，排除恶性肿 瘤，常规检查乙肝丙肝病毒等 3）心血管系统 4）呼吸系统 5）肾功能 6）凝血功能障碍 7）胃肠功能,2.麻醉前准备 1）麻醉前治疗：控制、治疗、改善、补充 2）麻醉前用药,1.麻醉选择2.麻醉管理要点 手术过程分四个阶段1）无肝前期 手术开始切皮病肝切除：此 期失血较多，体温开始下降，避免 低体温致心律失常,（三）麻醉处理原则,2）无肝期 病肝切除移植肝血流再通前：低钙、低糖、凝 血功能障碍、低体温、少尿3）新肝期 移植肝血循环再通手术结束：酸血症，高血钾，凝血功能障碍，血压极不稳定致低血压和心律失常4）保温5）特殊用药：新鲜血小板，纤维旦白原，冷沉淀物,（四）术中监测 术中对循环、呼吸(道)、肾功(尿量)的监测 加强对脑功能的常规监测 对凝血系统的监测:血栓弹性图（FEG)评价 术中的凝血状况:对血气、电解质、血容量的监测,（五）术后监测及管理 1.呼吸系统支持 2.镇痛 3.肾功能维护 4.抗感染治疗 5.营养支持 6.免疫抑制剂治疗,谢 谢,
