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1、第十章 围手术期处理(perioperative management),长江大学临床医学院外科教研室,围手术期指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。,第一节 术前准备,手术的类型：择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。限期手术:手术时间可以选择，但应有一定的限度，不宜延长过久。而应在尽可能短的时间内做好手术前准备。急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。,一、一般准备,1、心理准备：应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况
2、，术后治疗及预后估计等方面，向病人、家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。,2.生理准备,（1）适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他,（二）特殊准备,1.营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白0.15 g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。,脑血管病,围手术期脑卒中不常见(一般为1%，心脏手
3、术约为2%-5%)80%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。,心血管病,高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征。血压在160/100 mmHg 以下，可不必作特殊准备。血压过高者(180/100 mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。,肺功能障碍,停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少;戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼
4、吸训练，增加功能残气量。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周;如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药;喘息正在发作者，择期手术应推迟。,肾疾病,应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。,糖尿病,仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药，应在术前2-3日停服。禁
5、食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6-11.2 mmol/L)较为适宜。,平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。,凝血障碍,当血小板5X109/L，建议输血小板;大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达7.5 X 109/L;神经系统手术，血小板临界点不小于10X 109/L。脾肿大和免疫引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议常规预防性输血小板。紧急情况下，药物引起的血小
6、板功能障碍，可给弥凝(DDAVP,1一脱氨-8右旋一精氨酸加压素)，输血小板。,下肢深静脉血栓形成,有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等,第二节 术后处理,一、常规处理：(1)术后医嘱(2)监测(3)静脉输液(4)引流管的处理,二、卧位,全麻未醒:应去枕平卧68小时，头偏一侧。蛛网膜下腔阻滞麻木醉术后:应平卧或头低位12小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧46小时，不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于
7、呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。,颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。,三、各种不适的处理,切口疼痛:术后24h最剧烈，2-3天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,呃逆,多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。主要原因:膈肌受到机
8、械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。,处理:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。,四、胃肠道,局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后46小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2-3天，待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。,五、活动,术后应尽早活动，
9、并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。离床活动:无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。,为什么要早期活动？有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进伤口愈合;促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿潴留存。不宜过早下床活动：骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,六、缝线拆除,折线的时间:头面颈45天；下腹部、会阴67天；胸部、上腹部、臀部切口79天；四肢、腰背部切口需1012天；减张
10、缝线不少于14天。可分次折线，或折线后继续腹带包扎12天。切口一旦发生感染，折线应提前。,切口的分类和愈合的记录,根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字、及来表示。切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如/甲、/乙、/甲或/丙等。,第三节 术后并发症的防治,手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。,一、手术后出血,病因与病理：术中止血不彻底、不完善，创面渗血未完全控制结扎血管的缝线松脱；小血管原痉挛的小动脉断端舒张端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期
11、手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。凝血功能障碍,手术后出血,临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。腹腔手术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血。胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100 ml，就提示有内出血。中心静脉压低于0.49 kPa(5cmH2O);每小时尿量少于25 ml;在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血,手术后出血,防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎
12、或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血,二、术后发热与低体温,（一）发热发热发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37,41%高于38.术后发热一般不一定表示伴发感染。,主要原因:手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。处理：如体温不超过38，可不予处理。高于38.5，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。,非感染性发热,感染性发热,危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病
13、灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。,拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。,（二）低体温,轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。,三、呼吸系统并发症,1.肺膨胀不全：最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。预防和治疗:叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾
14、病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。,2.术后肺炎:易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物;长期辅助呼吸;给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。3.肺脂肪栓塞:90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。,四、术后感染,1.腹腔脓肿和腹膜炎 2.真菌感染,五、切口并发症,1.血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。2.血清肿 系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。3.伤口裂开 4.切口感染,六、泌尿系统并发症,1.尿
15、储留肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。,2.泌尿道感染,病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。,防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已感染应碱化尿液
16、，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。,适应性锻炼,吸烟者应立即戒烟。要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。,预防感染,下列情况需要预防性应用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;肠道手术;操作时间长、创伤、大的手术;,开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;癌肿手术;涉及大血管的手术;需要植人人工制品的手术;脏器移植术。,胃肠道准备,择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道的较大
17、手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，需在术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日 及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。,其他准备,术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。,伤口裂开,伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开常发生于术后1周之内。主要原因：营养不
18、良，组织愈合能力差;切口缝合技术有缺陷;腹腔内压力突然增高的动作。,预防方法:,在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线;应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;及时处理腹胀;病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力;适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。,处理,切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。,切口感染,临床表现:手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。,防治措施:严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。,the end thank you,
