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1、围术期 氧动力学监测,沈阳军区总医院麻醉科张铁铮 E-mail:TEL:024-23056155;23056255,临床监测的发展简史,前 言,19c 1895年:袖式血压计(原始监护)20c 1972年:漂浮导管(血流动力学监测)血气分析(外呼吸功能监测)80年代:VO2/DO2(内呼吸功能监测)90年代:P(V-A)CO2(内呼吸功能监测)21c:血管内多功能传感导管持续血气监测,氧动力学监测：临床监测的最高层次（细胞水平）重症监护的最终要求（End Point）指标：DO2、VO2、O2ER、CaO2-CvO2、PvO2、SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi、LA 氧浓度和氧图：持续
2、pH;PaO2和PaCO2监测 未来:线粒体水平的氧分压监测,临床监测的进步,前 言,一.氧动力学监测的概念,氧输送到细胞并为其摄取运转的动态过程,Oxygen Dynamics,流 量(F)=,压 力(P)/阻 力(R),压力相关指标(Pressure related variables)流量相关指标(Flow related variables)氧相关指标(Oxygen related variables),血流动力学(Hemodynamics),氧动力学,（Oxygen Dynamics）,1.氧输送(O2 Delivery DO2)血循环每分钟向全身组织输送的氧量 DO2(mlmin-
3、1m-2)=CaO210心脏指数(CI)CaO2(动脉血氧含量ml/dl)=1.36HbSaO2+0.003PaO2 当PaO2100mmHg时,可以简化为：CaO2=1.36Hb SaO2 正常值520720ml min-1m-2,相关指标,HCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降,2.氧耗量(O2 consumption,VO2)全身组织每分钟消耗的氧量 VO2(mlmin-1m-2)=(CaO2C O2)10CI C O2(混合静脉血氧含量ml/dl)=1.36HbS O2+0.003P O2 可简化为:C O2=1.36 HbS O2 正常值100180mlmin-1
4、m-2,3.氧摄取率(O2 extraction rate,O2ER)全身组织从输送的氧中所提取利用的比率O2ER=VO2/DO2=(CaO2C O2)/CaO2 100%=(1 C O2/CaO2)100%可以简化为O2ER=(1 S O2/SaO2)100%正常值 22%30%,4.氧摄取量(动静脉氧差,CaO2C O2)组织从流入的每分升血液中提取的氧量 C(a-)O2(ml/dl)=1.36Hb(SaO2 S O2)(ml/dl)正常值 4.05.5ml/dl,P O2与S O2 由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度 PaO2，SaO2反映血液氧合状态 P O2与S O2 反映组织氧合状
5、态 低氧血症(PaO2)组织缺氧,6.动静脉CO2分压差 P(-a)CO2(PCO2)即P CO2-PaCO2 反映组织灌注的指标 10mmHg为灌注不良,二.氧动力学监测的实施,SvO2 降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗,S O2,肺动脉,主动脉,PcvO2与P O2 相关良好ScvO2与S O2相关良好PcvCO2与P CO2相关良好P(r-a)CO2(PrCO2gastric mucosa regional CO2)tonocap比P(-a)CO2更敏感。,舌,舌下,传感器支架,CO2 传感器,CO2简单测定方法,1.插入探针,2.将探针放置舌下,3.数据记录,三.氧动力学监测
6、的意义,混合静脉血氧饱和度(SvO2),VO2、DO2、O2ER三者的关系 VO2对DO2 的非依赖关系-平台(independency)VO2对DO2 的依赖关系-线性关系(Dependency)，临界DO2(DO2 crit)：正常为300,病理性VO2对DO2依赖(1984,Cain在ARDS中发现)VO2对DO2的依赖范围扩大，在甚高的水平VO2才呈现平台，甚或形不成平台。DO2 Crit超出正常,可达700以上 机制:机体须氧量增加：高代谢，内毒素，炎症介质 O2ER下降：炎症介质，微循环障碍(栓塞，分流，血流不均分布)，组织间隙水肿 抗体以提高DO2 作代偿 病理性依赖=乏氧代谢存
7、在,各器官的血流量占心排血量比例、代谢率、O2ER 不 尽相同，总的氧输送指标不能反映特定器官或局部的 情况。病理状况下的血流重新分布 胃肠粘膜对血管紧张素 的反应。细菌移位Sepsis的 发动机 颈内静脉血氧饱和度SjvO2。CvO2=1.36HbSjvO2 SjvO2与脑血流量，脑灌注压正相关，与颅内压负相关,全身氧合状况与局部器官组织氧合的关系,组织缺氧的指标 不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依赖 DO2 低于临界值S O2 低于70%S O2 60，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧,LA1.5mmol/LO2ER增高，超出正常高限(对D
8、O2不足的代偿 O2=DO2 O2 EF)氧摄取量增高,超出正常高限(对DO2不足的代偿)C(a-)O2以低值为好,高值表明DO2 低或组织耗氧量高PHi10mmHg,DO2,VO2均上升:治疗效果好,组织灌注及氧合改善 DO2未上升,VO2上升:治疗有效,微循环好转,O2 ER高 DO2上升,VO2不上升:Dysoxia不可逆,或无组织缺氧 DO2,VO2均不上升:机体失代偿,不可逆,或是治疗本身无效。,观察病程及疗效,Therapy on tissue perfusion and oxygenation.Shoemaker(1991)维持 VO2 170，DO2 600(或300400，非
9、感染组)病死率自21%降至4%100例高危手术，死亡率由34%降至4%,用以指导治疗,一个总原则:组织充分供氧、消除组织缺氧的指标 一高 S O2 三低 LA、O2 ER、PCO2 以充分的DO2保证充分的VO2，直至出现平台 VO2=DO2 O2 ER 影响DO2的三个因素：Hb、SaO2，CO二个基本条件：Hb10g/dl，SaO2 90%二项主要措施：扩容(胶体为主)正性肌力药(Dobutamine),PAWP35%5%白蛋白或D40(均500ml)PAWP1820mmHg，而VO2未达要求，Dobutamine，自25g/kg分开始，渐增至2040g/kg分,直至VO2达要求。如无效而MAP 80，SAP 110，用扩血管药(硝普钠等)如MAP70，SAP100以提高VO2至最好程度 提高O2ER：介质治疗，抗LPS，抗TNF，抗OFR，抗AA物,具体方案,THANK YOU VERY MUCH INDEED!,谢谢！,
