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1、围术期液体治疗的研究进展,北京大学第一医院麻醉科王东信,病例介绍：病史,患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm 现病史左前额骨纤维瘤切除术后24年术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术既往史无高血压、心脏病、糖尿病等病史磺胺药过敏,病例介绍：麻醉、手术过程(6月22日),入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97%桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路8:30 麻醉诱导9:40 手术开始14:30 完成左颞部、颅眶内肿瘤切除15:00 开始颅底肿瘤切除。23:10 手术结束，回SICU,病例介绍：术中液体平衡,术中液体平衡：+104
2、00mL,病例介绍：术后液体平衡情况,术后第17天液体总平衡 9665 mL,病例介绍：术后胸部X线片变化,6.23(术后第1日),6.28(术后第6日),6.26(术后第4日),病例介绍：术后一般生命体征变化,病例介绍：术后动脉血气变化,病例介绍：术后情况,术后第1天(6月23日)：神志恢复，全身水肿 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替术后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇术后第5天(6月27日)：气管切开术后第7天(6月29日)：脱离呼吸机术后第8天(6月30日)：回病房术后2月(8月25日)：出院,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体“目标引导”的液体治
3、疗,外科应激的内分泌反应,Moore FD.Metabolic care of the surgical patient.Philadelphia:WB Saunders,1959.,外科应激 水钠潴留 围术期应限制液体入量?,大手术 细胞外液再分布(“第三间隙”)细胞外液容量 应给予晶体液补充第三间隙的液体丢失?,Shires T,Ann Surg 1961;154:80310,“第三间隙”的细胞外液丢失,术中液体治疗计算法,术前液体缺失量生理维持需要量第三间隙丢失量失血量,接受胃切除术病人(70kg)的术中液体治疗,术前Hb 15g/dL,禁食10hs,维持输液速度110mL/h,Mill
4、er RD,ed.Anesthesia,5th ed.2000:1606 7.,围术期液体治疗,大的主动脉或腹部手术：除补充失血外术中输液 4-6L周围血管手术：失血量很少，但手术当天24h的输液量超过6 L腹腔镜胆囊切除术：手术当天24h的输液量将近4L,Lang K,Anesth Analg 2001;93:405-9Christopherson R,Anesthesiology 1993;79:422-34Glaser F,Ann Surg 1995;221:372-80,围术期液体治疗,大手术后病人体重增加5-10 kg并不罕见术后体重增加主要因围术期液体正平衡所致,Holte K,B
5、r J Anaesth 2002;89:62232.Kudsk KA.Ann Surg 2003;238:649 50.,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体“目标引导”的液体治疗,How much harm does excess fluid really cause?,SICU中液体过负荷的发生率和危害前瞻性研究48例连续病人体重的急性变化及其对临床治疗的预后的影响,Crit Care Med.1990 Jul;18(7):728-33.,Postoperative fluid overload:not a benign problem.Lowell JA,Schifferdec
6、ker C,Driscoll DF,Benotti PN,Bistrian BR.Nutrition Support Service,New England Deaconess Hospital,Harvard Medical School,Boston,MA 02215.,40%的病人存在输液过量(体重增加术前10%)输液过量病人并发症发生率更高ICU停留时间更长输液过量病人的死亡率更高(31.6%vs.10.3%),Crit Care Med.1990 Jul;18(7):728-33.,Perioperative weight gain and mortality,体重增加越多，死亡率越
7、高,Crit Care Med.1990 Jul;18(7):728-33.,*P 0.008,13例既往健康病人、ASA I(10/13)、平均38岁，术后38h内死于肺水肿无明确的先兆症状心跳骤停是最常见(n=8)第一个24h液体平衡平均+7L,CHEST 1999;115:13711377,肺切除手术后并发症和住院期间死亡的危险因素107例择期肺切除术病人术后并发症发生率29%，总死亡率10.3%,术后并发症和死亡分析的参数,术后并发症的危险因素(logistic 回归分析),术后死亡的危险因素(logistic 回归分析),前瞻性、双盲、随机交叉试验12例健康志愿者在3h内接受LR输注
8、大量输注(40mL/kg)背景输注(5mL/kg),(Anesth Analg 2003;96:1504 9),大量输注LR导致肺功能明显下降，并持续24h,(Anesth Analg 2003;96:1504 9),Why are patients sensitive to large volumes of crystalloid?,麻醉、手术期间晶体液的清除速度是健康志愿者的10-20%静脉输入的晶体液在20-30min后即离开血管腔，与组织间隙液体平衡,Hahn RG.Anesth Analg 2007;105:304,液体治疗对心肌做功Starling曲线的影响,液体治疗对肺部跨毛细血
9、管膜液体流动的影响,毛细血管内静水压,毛细血管内胶体渗透压,组织内静水压,组织内胶体渗透压,Aggressive fluid strategies adversely affect every system and organ,Prowle JR et al.Nat Rev Nephrol 2010;6:107,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体治疗“目标引导”的液体治疗,术中液体治疗是否影响术后呼吸功能恢复112例因食道癌接受经胸食道切除手术的病人回顾性研究：非限制性输液 vs.限制性输液(液体平衡=1-2mL/kg/h,CVP5 mmHg),Journal of Clinica
10、l Anesthesia 14:252256,2002,围术期指标,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256,2002,术后气管切开的危险因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256,2002,术后支气管镜吸痰的危险因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256,2002,术中限制性液体治疗可改善术后呼吸功能恢复,Journal of Clinical Anesthesia 14:252256,2002,术中限制性输液对结直肠切除手术后并发症发生情况的影响172例病人，随机
11、、观察者单盲、多中心研究限制性输液组(维持术前体重)标准围术期输液组,(Ann Surg 2003;238:641648),术中液体治疗,(Ann Surg 2003;238:641648),围术期输液量及体重变化,(Ann Surg 2003;238:641648),术后并发症发生情况比较,(Ann Surg 2003;238:641648),术后并发症与术日输液量和体重增加量的关系,(Ann Surg 2003;238:641648),P0.001,围术期限制性输液可减少择期结直肠手术后并发症的发生率,(Ann Surg 2003;238:641648),限制性液体治疗改善病人预后?,术中
12、液体治疗对术后生理功能恢复和预后的影响32例病人，择期结肠手术限制输液组 median 1640 ml(range 9352250 ml)自由输液组 median 5050 ml(range 35638050 ml),British Journal of Anaesthesia 99(4):5008(2007),Protocol of fluid administration and patient management,British Journal of Anaesthesia 99(4):5008(2007),Effect of fluid therapy on postoperativ
13、e pulmonaryfunction,British Journal of Anaesthesia 99(4):5008(2007),Effect of fluid therapy on nightly postoperative hypoxaemia,Postoperative data,与自由输液相比，限制输液策略改善术后肺功能恢复改善术后氧合状态但有增加术后并发症的趋势,British Journal of Anaesthesia 99(4):5008(2007),早期研究与近期研究差异?,早期围术期输液量普遍偏多，限制输液减少并发症近期围术期输液量已经相对减少，进一步限制输液量反可能
14、有害,液体负荷与围术期并发症的关系,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体“目标引导”的液体治疗,Simultaneous measurements of blood volume and CVP in 188 ICU patients,No association between these two variables(r=0.27).The correlation between CVP and change in blood volume was 0.1(r2=0.01).,Crit Care Med 1984;12:107112,“.CVP与血容量之间的相关关系非常差，CVP/
15、CVP也不能预测液体冲击引起的血流动力学变化.CVP不应用于液体治疗的临床决策.我们认为在ICU、手术室和急诊室不应常规监测CVP”,CHEST 2008;134:172178),保障组织氧合、降低氧摄取率(O2ER)改善预后?RCT研究,135例拟行腹部大手术的高危病人对照组：标准治疗(MAP80mmHg,UO0.5mL/kg/h)治疗组：标准治疗+维持O2ER27%,CHEST 2007;132:18171824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),Therapeutic interventions,Total,Intraop,Postop,CHEST 2007;132:18
16、171824.,Number and type of organ failures,住院时间：(11.33.8)days vs(13.46.1)days,p0.05,CHEST 2007;132:18171824.,早期治疗维持O2ER27%减少器官衰竭发生缩短住院时间,CHEST 2007;132:18171824.,Critical care 2010,14:R18,Standard care protocol,Critical care 2010,14:R18,Goal directed protocol,Critical care 2010,14:R18,Intraoperative
17、data,Critical care 2010,14:R18,Length of hospital stay,Critical care 2010,14:R18,住院时间明显缩短,Complication until hospital discharge,住院期间并发症明显减少,Critical care 2010,14:R18,目标引导液体治疗对术后恢复的影响100例病人，择期大手术，预期出血500mL对照组：标准液体治疗治疗组：经食道超声多普勒维持最佳SV,Anesthesiology 2002;97:8206,Intraoperative fluid managementalgorith
18、m,Anesthesiology 2002;97:8206,Incidence of Postoperative Complications,Anesthesiology 2002;97:8206,术后进食固体食物时间：对照组(4.70.5)天 vs 治疗组(30.5)天(P=0.01)术后住院时间：对照组(73)天 vs 治疗组(53)天(P=0.03),Anesthesiology 2002;97:8206,目标引导液体治疗促进胃肠功能恢复减少PONV发生缩短住院时间,术中经食道超声多普勒引导的液体治疗改善预后?RCT研究,128例拟行结直肠手术病人对照组：常规循环监护，CVP 12-15
19、mmHg治疗组：常规循环监护，SV监护维持最佳SV,Br J Anaesth 2005;95:63442,Br J Anaesth 2005;95:63442,Postoperative hospitalization and recovery of gut funtion,Br J Anaesth 2005;95:63442,Postoperative complication,Br J Anaesth 2005;95:63442,术中多普勒超声引导的液体治疗改善胃肠道功能恢复减少胃肠道并发症发生缩短住院时间,Br J Anaesth 2005;95:63442,5项RCT研究，420例腹部
20、大手术病人食道多普勒目标引导治疗常规治疗目标引导的围术期液体治疗改善病人预后?,Anaesthesia,2008,63,pages 4451,ICU admissions,Anaesthesia,2008,63,pages 4451,目标引导治疗减少需入ICU病人数量,Return of bowel function,Anaesthesia,2008,63,pages 4451,目标引导治疗加速术后胃肠道功能恢复,Overall rate of complications,Anaesthesia,2008,63,pages 4451,目标引导治疗减少术后并发症发生率,Hospital stay
21、,Anaesthesia,2008,63,pages 4451,目标引导治疗缩短术后住院时间,Phan TD et al.J Am Coll Surg 2008;207:935,Decreased length of stay with GDT,Phan TD et al.J Am Coll Surg 2008;207:935,Decreased time to resume full diet with GDT,Phan TD et al.J Am Coll Surg 2008;207:935,Decreased morbidity with GDT,Phan TD et al.J Am Coll Surg 2008;207:935,Average increased volume colloid 700 mL,Phan TD et al.J Am Coll Surg 2008;207:935,亚临床的血容量不足可导致肠道功能障碍目标引导的围术期液体治疗可减少血容量不足，预防肠道功能障碍发生,Phan TD et al.J Am Coll Surg 2008;207:935,小 结,输液过多或过少均对病人预后不利目标是维持最佳血容量，避免过负荷/容量不足应根据血流动力监测结果进行目标引导的个体化治疗，而不应对所有病人采用同样的治疗方法,
