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1、重症胰腺炎,2009-4-24,目的要求,了解重症胰腺炎病因病理特点。熟悉重症胰腺炎的临床表现、诊断与治疗原则,一、概述,胰腺炎分类急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性胰腺炎可分为：水肿型胰腺炎和坏死型胰腺炎即重症胰腺炎（包括暴发型胰腺炎）临床以水肿型胰腺炎多见，坏死型胰腺炎即重症胰腺炎最凶险。,二、胰腺的解剖生理,位于腹膜后，相当于第一、第二腰椎水平，长约12cm15cm，宽约3cm4cm，厚1cm3cm，分为头、颈、体、尾四部分体表投影：下缘约平脐上5cm，上缘相当平脐上10cm。有两支导管：主胰管和副胰管，开口于十二指肠乳头、副乳头。70%80%主胰管与胆总管以共同通路的形式开口于十二指肠,二、腹
2、膜的解剖生理,二、胰腺的解剖生理,生理功能内分泌与外分泌功能外分泌主要由胰腺泡细胞分泌胰液胰液主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶，具有很强的消化能力，但在胰管内以酶原的形式存在，无活性。每日1000ml3000ml,受神经和体液调节。禁食期间几乎不分泌。,三、病因,共同通路学说：胆道疾病引起的胰腺炎（胆源性胰腺炎）胆结石、胆道蛔虫胰外分泌亢进-胰管梗阻学说：酒精性胰腺炎十二指肠逆流学说饮食其他,四、病理生理,胰腺肿大、质硬、重症者胰实质有棕黑色出血灶、坏死灶。胰腺小动脉血栓形成，胰周围组织融解坏死、皂化斑块、腹腔内大量血性渗液后期可形成大小不等假性囊肿,四、病理生理,不是一般的化脓性炎症，而是
3、复杂的伴有感染的自我消化疾病胰蛋白酶原活化磷脂酶 溶血磷脂 组织坏死胶原酶 血管损伤出血脂肪酶 胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙结合 皂化斑 血钙降低,四、病理生理,低血容量：血管扩张、组织渗出、呕吐丢失体液（腹部烧伤）高血糖：胰岛功能受损呼吸窘迫（ARDS）与多脏器功能衰竭（MSOF）全身炎性反应综合征（SIRS）,五、临床表现,症状：腹痛：多突然发作，非常剧烈，位于上腹正中偏左，向左肩、左腰放射。多发生于饮食后。腹胀：较明显恶心呕吐：出现早，频繁。呕吐后腹胀无缓解,五、临床表现,体征：发热：一般无寒战。黄疸：胆源性胰腺炎明显腹部压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱休克：皮肤淤斑：手足抽搦呼吸窘迫及多脏
4、器功能衰竭：,五、临床表现,理化检查：血常规：感染征血生化：血淀粉酶：2小时后开始升高，24小时达高峰，可持续35天尿淀粉酶：1224小时开始升高，可持续12周,五、临床表现,血、尿淀粉酶升高对胰腺炎的诊断无特异性。其他急腹症也有升高。升高明显（5倍以上），有诊断价值。升高程度与病情轻重无正相关。可作为判断预后的参考,五、临床表现,血钙：与病情发展及预后密切相关（负相关）血糖：对判断病情、预后有一定参考血脂肪酶：胸、腹水淀粉酶测定：高于血清淀粉酶病情严重,五、临床表现,影像检查：CT：对诊断胰腺炎、鉴别病情轻重、判断发展转归有重要意义。后期对确定感染、囊肿位置大小有重要意义。B超：有一定意义X
5、线平片：有一定意义,六、诊断与鉴别诊断,关键是判断胰腺炎的轻重重症胰腺炎的诊断标准：腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征+2/41.血、尿淀粉酶升高2.血性腹水、淀粉酶升高3.休克 4.影像检查示胰腺肿大、胰周渗出,六、诊断与鉴别诊断,有无重要脏器功能衰竭表现肺：肾：肝：胃肠：心：脑：凝血：,六、诊断与鉴别诊断,鉴别：不明原因的严重腹痛应想到胰腺炎消化道溃疡穿孔急性胆囊炎急性肠梗阻急性胆管炎急性心肌梗塞,七、治疗,原则：创造条件使胰腺充分休息；阻断限制胰腺炎症发展；解除可能的发病因素；抗休克；清除胰腺坏死组织和含胰酶的毒性渗液；营养支持；防治并发症。胆源性腺炎：手术引流非胆源性胰腺炎：感染-手术
6、无感染-非手术,七、治疗,非手术治疗（基础治疗）禁食胃肠减压（插胃管）补充血容量，纠正水电解质酸碱失衡抑制胰腺分泌抑制胰酶活性：生长抑素营养支持（胃肠外营养）防治感染腹腔灌洗脏器支持,七、治疗,手术治疗：胆源性胰腺炎，尤其是胆道梗阻并发胰腺其及周围感染大出血非手术治疗无效,七、治疗,手术方式：引流胆道、解除梗阻的各种手术（以微创为主）（三腔造瘘）胰周引流坏死组织清除、规则性胰腺切除开腹手术指征从严掌握,七、治疗,中医中药的应用清热、通下、活血大承气汤为基本方化裁。大黄、丹参应用较多中药外敷：芒硝,七、治疗,新进展：胰酶抑制剂外科医生的半把刀营养支持长期禁食病人的生命线,预后,病情可出现反复并发症多且严重预后恶劣,
