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1、外科病人的营养和补液,沈宏亮,营养支持的必要性,4050%的住院病人营养不良危重病人都有营养不良严重应激瘦肉体+脂肪 1Kg/d,营养支持的意义、目的,意义：营养是生物生长、修复、功能之源（营养在营养不足时才引起重视）目的：维持氮平衡、保存瘦肉体 改善细胞的代谢过程（维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复）,营养物质的组成,碳水化合物 占总能量供应的50。脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。蛋白质 主要成分和物质基础 成人每天每公斤体重需要1g氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨
2、酸、半胱氨酸等。支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。各种元素 电解质、微量元素、维生素,创伤/感染后的代谢反应,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降,糖利用 高血糖、糖尿蛋白质分解增加 尿氨 负氮平衡糖异生活跃、脂肪分解,创伤/感染后的代谢改变的机制,自主神经递质儿茶酚胺的变化 直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用影响其它激素分泌内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。炎性免疫介质的变化*TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血
3、症/蛋白质分解*IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症*IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF,营 养 估 计,体重三头肌皮折厚度上臂周径上臂肌肉周径（MAC(cm)-TSF(cm)*3.14）肌酐身高指数（肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。）氮平衡 摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡白蛋白 转铁蛋白免疫功能,营养,肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻肠外营养PN 不能或不宜经口摄食57d,营养支持途径选择,PN PN+EN E
4、NEN首选 When the gut works,use it.,营养支持的目标,纠正营养物异常代谢提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。通过营养支持促进创伤愈合,营养支持的时机,血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向 尽早营养支持,肠内营养的优点,营养因子经门V进入肝脏促进肠蠕动增进门V系统血流促进释放胃肠道激素改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位,肠内营养用膳食的分类,要素膳 elemental diet 氨
5、基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质特殊应用膳食,肠内营养的途径,口服鼻胃（肠）管造口（胃、肠）管,肠内营养的实施,只要肠道有功能，就尽量使用ENEN实施的基本条件:喂养管、营养液EN的实施要点：选用合适的制剂 短肠或肠功能欠佳-含氨基酸或短肽的要素膳 肠功能基本正常-含蛋白水解物或整蛋白的制剂 保温、匀速、渐加量 50ml/h，1天后可加至70-80ml/h 浓度适当,如何处理EN的不良反应？,腹胀、腹泻、恶心呕
6、吐 浓度、速度（25ml-50-100ml/h）、温度37C制剂选择 根据消化功能丧失程度 肠液与营养液回灌 如肠瘘时根据不同病种、病期 适时选用PN或EN;结合疾病特点做好监护头抬高；加胃动力药（胃残留250ml),误吸的预防措施,鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管 床头30 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加,误吸发生后的处理,1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物2 立即吸出气管内液体或食物颗粒3 鼓励病人咳出气管内颗粒4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，清除所
7、有食物颗粒5 静脉输入白蛋白消除肺水肿6 适当应用抗生素治疗肺内感染7 必要时机械通气治疗,肠外营养适应证,胃肠道梗阻胃肠道瘘、短肠综合症肠道广泛炎症性疾病高代谢：烧伤、重伤、手术化疗和大面积放疗肝肾功能衰竭,肠外营养的实施,确定热量、氮量 NPC 253035kc/kg.d 氮量0.160.20.3g/kg.d选用双能源 糖:脂=12:1合适的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸电解质、维生素、微量元素,PN制剂,葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质维生素微量元素生长激素,全营养混合液,10%GS1000ml50%GS200ml胰岛素30u8.5%乐凡命500ml20%脂肪乳剂250ml10%氯化钾50ml
8、10%氯化钠60ml,10%葡糖酸钙10ml25%硫酸镁10ml安达美10ml水乐维他10ml维他利匹特10ml格利福斯10ml,营养种类,热量：脂肪乳剂、葡萄糖氮源：氨基酸水、电解质、微量元素、维生素,肠外营养的并发症,技术性/置管并发症 空气栓塞；导管头端异位；静脉血栓、静脉炎；气胸、血胸、胸导管损伤；心律失常感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致再喂养综合症长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,代谢性并发症高血糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛素不足
9、或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血糖；降低糖比例、增加胰岛素低血糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高分泌，突然停止输入。预防：防止输液突然中断，及时调整胰岛素用量，停止TPN时逐渐减量。,氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。脂肪代谢异常：输入过快、过多导致高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸,外科病人的液体治疗,什么情况下需要液体治疗？内环境失衡内环境细胞外液体液60%：内40%外20%间液15%血浆5%第三间隙：消化液、关节液12%,外科病人的液体治疗,液体治疗的相关知识：体液交换：细胞内液组织间液血液体液平衡：肾、消化道、皮肤、肺酸碱平衡：血
10、液、肺、肾,外科病人的液体治疗,液体治疗总则：解除病因：止血、止瘘、解除梗阻优先维持血容量、渗透压维持电解质、酸碱平衡补充营养素,外科病人的液体治疗,如何进行液体治疗？补液量：当日需要量+1/2以往丢失量+额外丢失量补液途径：静脉-中心V、外周V补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数,外科病人的液体治疗,常见的紊乱：低钠、低钾、代酸补Na+mmol=(正常-测定）Kg0.635%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+代酸 HCO3-mmol=(正常-测定)Kg 0.45%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3,换药与引流,Change of
11、Dressing,一、换 药,换药目的,a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给 予相应的治疗和处理 b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染,伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。医护人员应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。,换药目的,c感染切口，促进健康肉芽组织生长，切口愈合 d包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦 e保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件,换药材料,a.生理盐水 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面。b.高渗盐水 10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，减少细菌生长繁殖c.优锁 漂白
12、粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织。d.碘仿纱条 杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中毒症状；促进新鲜肉芽组织生长e.凡士林纱布 多用于脓腔引流，不易干结，可保持引流，促进肉芽生长。,换药指征,缝合伤口到期需要拆线者伤口放置引流物,需要松动或拔出者伤口有渗出或出血,引流液渗出液血液渗透敷料者原有的敷料松动或脱离者需要观察和检查局部情况者,换药的间隔,换药会影响肉芽组织的生长，过勤换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根据具体情况适时换药。,换药的间隔,a.无菌切口无引流者，术后34天更换敷料、观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药时间b无菌手术有引流物者，术后2448小时更换第一次敷料决定
13、是否去除引流物。继续引流者，适当处理或调整引流物确定下次换药时间c.污染切口无引流物者，术后23天更换敷料，并酌情确定下次换药时间,换药的间隔,污染切口有引流物者，更换敷料的 时间同无菌切口有引流物者化脓性感染伤口，每日换药，脓液或分泌物减少后，可间日换药；肉芽生长良好、分泌物明显减少，适当延长换药间隔时间严重化脓性感染或肠瘘，脓液或渗出物较多，根据情况随时换药敷料松脱或移位随时换药,抗菌药物的应用,a无菌伤口：小型手术，不需全身应用抗菌药物；中、大型手术，术前1天至术后3天，预防性应用抗菌药物 b感染性伤口：感染性伤口可有两种情况，应区别对待：,抗菌药物的应用,伤口感染急性期 局部红、肿、热
14、、痛，或有脓液溢出，及时、正确、合理地全身应用抗生素，防止炎症扩散。根据细菌种类、抗菌谱等选择抗生素，可细菌培养和细菌药物敏感试验伤口感染慢性期 伤口不愈，肉芽组织灰暗、水肿，或分泌物减少，多为引流不畅、异物存留、局部营养不良等因素所致。窦道或瘘管周围纤维结缔组织增生，血运不良，不盲目应用抗菌药物,换药注意事项,a.分清切口是否感染。b.做好换药前的准备，准备齐全此次换药时所 需要的工具和药品，带好口罩和帽子。c.严格无菌操作。d.顺序是先换清洁创面，再换感染创面.e.换完感染创面后严格洗手，再换下一个患者,清洁创面换药,严格无菌操作，两把镊子交替传递换药棉球。消毒棉球从创面中心向外消毒，不来
15、回涂擦，用过的棉球立即放在污物碗里，消毒后用无菌纱布、生理盐水或凡士林纱布覆盖，胶布及绷带固定,感染创面换药,严格无菌操作，从创面周边由外向内消毒若创面肉芽组织不健康，可用优锁换药2-3天，清除坏死组织；若肉芽组织高出皮肤，可用无菌剪刀剪平若表面感染严重可用抗生素湿敷（如庆大霉素）若组织生长缓慢则可用贝复济喷洒后用纱布覆盖,橡皮片或半管引流切口,a.术后根据具体情况，随湿随换（例如甲状腺，脂肪瘤术后半管引流）b.保持引流口通畅清洁,拔 管,仅剪断固定线，注意不要剪断皮肤线拔管后注意对合皮肤，挤出遗留在腔内的残液,换药的原则,无 菌,二.引 流 Drainage,引流是使器官、体腔或组织腔洞的内
16、容物排除体外或引离原处的方法。广义的引流还包括胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。本节讨论的内容是指手术中放置引流物的引流方法。,分类,a.主动引流 将外界持续的吸引装置连接引流物，使被引流区保持负压吸引，如双套管引流、负压球b.被动引流 利用充溢作用，受腹内外压差的影响及可吸收敷料的毛细虹吸的作用，如橡皮管，橡皮片，烟卷引流条等,引流目的及引流液的观察,吸出积液，防止感染了解术后感染情况了解腔内液体性质（如肠瘘、胰瘘、胆瘘的发生）,引流的原则,引流通畅 引流口足够大，引流物填塞松紧适当引流彻底 有些脓肿为多房性，切开引流时将脓腔内纤 维隔打通，真正达到彻底引流引流物选择得当适时去除,引
17、 流 材 料橡皮引流条,一般用废橡皮手套剪制而成需高压消毒或煮沸后放入0.1洗必泰液中备用，用时以生理盐水冲洗。常于浅表部位手术后切口使用，如甲状腺切除术后、皮肤肿瘤切除术后、皮瓣移植术后等。一般术后2448小时拔除,引 流 材 料橡皮引流条,引 流 材 料纱布引流条,常用的有干纱布引流条、盐水纱布引流条、抗生素液纱布引流条、凡士林纱布引流条。多用绷带或纱布剪制而成，高压消毒备用，盐水纱布引流条和抗生素液纱布引流条系临用前用盐水或抗生素液将无菌纱布浸湿。盐水纱布引流作用最强，干纱布次之，凡士林纱布引流作用最差,纱布卷外包薄乳胶橡皮，类似烟卷，表面光滑，多用于腹腔引流。术后应酌情旋转或逐渐拔出。
18、目前逐渐用橡胶引流管代替,引 流 材 料烟卷式引流,引 流 材 料橡胶引流管,橡胶管分乳胶管和硅胶管，后者对组织刺激性小。根据不同部位和需要适当选用不同引流管,引 流 材 料橡胶引流管,普通引流管 用于乳腺、甲状腺、胸腔、腹腔及盆腔手术后，放入时应标记深浅度，并作妥善固定，必要时可接负压引流装置,引 流 材 料橡胶引流管,双套管引流管 为一个套管包含有较粗吸出管及较细滴入管的复合套管，多用于腹腔手术后。吸出管可使渗出物流出，并可接负压吸引装置，滴入管可进入气体减少周围组织对引流管的贴附、堵塞，并可滴入液体或抗生素液，以便冲洗脓腔或局部用药,引 流 材 料橡胶引流管,T型管 多用于胆管或输尿管手
19、术引流，根据实际情况，选择适当的T型管，将其两臂各剪短成长2cm，管口剪成斜面，或将两臂剪成半环形,引 流 材 料橡胶引流管,蕈状导管 常用于膀肮、腹腔引流不易脱位和移位，不易被软组织和脓块堵塞。水囊导尿管 由排尿管和水囊管组成，用于膀肮引流尿液。使用时无菌操作下经尿道插入膀胱，然后经水囊注入生理盐水520ml，此时尿管即不会脱出。,引流的注意事项,a.防止压迫损伤 b.应放在距引流区最近、最直的通路上，腹腔手术后一般另作切口引出c.脓肿引流时，引流物填塞松紧适度，换药间隔时间适当d.橡胶引流管引流:根据病情需要决定拔管时间,引流的并发症及预防,引流物掉入腹腔感染引流管道的感染瘘的形成（吻合口
20、瘘和腹壁外瘘）切口疝引流伤口出血,Summary,Nutrient substances consist of carbohydrate,fat,protein and electrolytes,trace elements,vitamins.The metabolism of nutrient substances may be changed by trauma and infection.Several criteria are used to evaluate nutritional status.Both enteral nutrition and parenteral nutrit
21、ion have advantages and disadvantages.As long as the condition permitted,enteral nutrition should be used.Measures should be taken to avoid and tackle with the adverse effects and complications associated with nutrition supplement.,The principles of fluid supplementary should be mastered to restore
22、the body fluid balance of the patient.,Dress changing is necessary for the well healing of wounds and incisions.The indications and interval of dressing changing should be understood and the proper material should be used.Systematic application of antibiotics is sometimes necessary.The procedure of
23、dress changing should be familiar with.,Drainage is a way to extract the content of organs,body or tissue cavities out of body or to another place.Drainage can be initiative or passive.The purpose,principles of drainage should be understood.Proper drainage should be adopted in different conditions.The correct way to avoid and cope with complications of drainage should be known.,谢谢,
