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1、,头孢哌酮钠/舒巴坦钠静脉注射致严重 凝血功能障碍病例1例,病历摘要,患者女性，76岁，因持续性胸闷、心慌1个月，加重伴恶心呕吐1天入院。患者近一个月持续性胸闷、心慌、气短，食欲减退、进食极少，小便量 少，色黄，大便干结 既往史 患冠心病、高血压（血压最高180/100mmHg）及高脂血症；有胆 囊摘除术史；青年期患肺结核，无肝炎、外伤及数学史。2个月前于外院 行腹部B超示肝外胆管、主胰管增宽 体格检查 T：36.7 R：17次/分 BP：130/75mmHg。神志清晰，精神差，全身皮 肤粘膜未见出血点；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率99次/分，律 齐；腹肌稍紧张，中下腹及左腹有轻压痛，无
2、反跳痛；双下肢无水肿,病历摘要,辅助检查,白细胞12。2109/L，血红蛋白96g/L,血小板142x109/L，血肌酐（Scr）478umol/L，尿素氮（BUN）17.07mmol/L，丙氨酸氨基转移酶8.4u/L，血浆凝血酶原时间（PT）15.4s，凝血酶原活动度（PTA）82%，国际标准化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.4s，凝血酶时间（TT）14.6s，纤维蛋白原（FIB）4.36g/L，钾3.61mmol/L。胸部CT示两侧肺气肿，肺间质病变感染，心外形增大。,病历摘要,入院诊断,间质性肺疾病合并肺部感染 冠心病 心功能不全，心功能IV级 高血压病3级
3、极高危组 慢性肾功能不全（尿毒症期）,病历摘要,诊疗经过,首日 予头孢哌酮钠/舒巴坦钠（1.5g tid）、生脉40ml/d、丹参酮IIA磺酸钠60mg/d和单硝酸异山梨酯10mg/d静滴。4日 复查血常规及凝血功能，PT延长至58.4s，PTA 13%，INR 3.83，APTT38.5s。tt5.5s，FIB5.75g/L，D-二聚体 0.58mg/L。5日 停用丹参酮IIA磺酸钠，其他治疗不变 7日 患者凝血功能出现严重异常，PT105.8s，PTA5.8%，INR7.02，APTT49.7s，血小板123x109/L，Scr340umol/L，无明显出血倾向,病历摘要,诊疗经过,12日
4、 血液科会诊，考虑凝血功能障碍可能与头孢哌酮钠/舒巴坦钠 有关，立即停药，改为美罗培南（0.75g，tid）静滴。当晚患 者出现全程肉眼血尿，颏部见约2x3cm瘀斑1处，余处皮肤未 见瘀斑及出血点 13日 患者凝血功能障碍加重，晨起呕吐鲜血1次，仍有全程肉眼血 尿，全身皮肤粘膜未见新出血点。PT未测出，APTT99.4s，TT、FIB、DD基本同前，血小板101x109/L。立即输注新鲜 冰冻血浆400ml，予维生素K1（10mg，bid）肌注，卡络磺钠（20mg，qd）静滴 14日 患者无肉眼血尿，咯少量血丝，继续输新鲜冰冻血浆200ml 并肌注维生素K1.,病历摘要,诊疗经过,15日 患者
5、血尿、咯血症状消失，颏部卡键陈旧瘀斑，处皮肤未见 瘀斑及出血点。复查：PT 11.00s，PTA123.3%，INR 1.048，APTT30.10s，FIB 4.31g/L，DD 0.80mg/L，Scr 359umol/L，BUN 21.1mmol/L 停用生脉和单硝酸异山梨酯。因患者仍时有恶心、呕吐，不能进 食，予肠外营养支持，继续用美罗培南抗感染至第18天 25日 患者复查凝血功能无异常，出院,讨论,本患者因肺部感染和冠心病住院期间应用头孢哌 酮钠/舒巴坦钠、生脉、丹参酮IIA磺酸钠和单硝酸 异山梨酯静滴 入院时凝血功能正常，治疗3天后出现凝血功能 障碍，期间尿毒症未有进展，可排除原发
6、病对凝 血功能的影响,讨论,在停用丹参酮IIA磺酸钠而其他治疗未变后，患者凝血 功能障碍进行性加重 第12天停用头孢哌酮纳/舒巴坦钠，患者出现血尿、呕血，予输注新鲜冰冻血浆、维生素K1、促凝血药卡络磺钠治疗 后，患者凝血功能迅速改善 2天后血尿、咯血症状消失,故推测其凝血功能严重异常 与应用头孢哌酮纳/舒巴坦钠相关,讨论,头孢哌酮在体内几乎不代谢，40%以上自胆管经肠道排出，可抑制肠道正常菌群，抑制维生素K的肠道合成，导致维 生素K依赖性地凝血酶原症，从而引起凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长及出血倾向 头孢哌酮的第3位侧链上有N-甲硫四唑基团，可直接抑 制肝脏微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶，导致维生 素K依赖性凝血因子缺乏。凝血因子II、VII、IX、X是维 生素K依赖性凝血因子，发挥凝血作用需激活维生素K，在维生素K缺乏时，上述凝血因子不能羧化，从而失去 凝血活性,讨论,本患者入院时即有慢性肾功能不全（尿毒症期），Scr478umol/L。肾功能减退使药物的半衰期延长，加重维生素K缺乏 提示临床上在使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠时应注意 患者的基础病变，尤其是对于老年及肾功能不全患者，在给药时应密切监测PT、APTT等凝血指标，必要时 合用维生素K1及微生态调节剂，以预防肠道菌群失调 和消化道出血。,谢 谢,
