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1、妊娠与肾脏疾病,河北省人民医院肾内科 胡志娟,妊娠与肾脏疾病,妊娠,孕期生理变化 血容量增加 血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱,病理生理异常,原有的肾脏疾病,原有的肾脏病进一步加重,肾脏问题,主要内容,主要内容,妊娠期的生理变化,病理生理,正常妊娠肾脏的解剖改变肾脏长径增加约1cm，肾脏体积增加约30%，产后1周大小恢复正常妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出现，持续至分娩后12周 妊娠期无症状菌尿及肾盂肾炎发生率增高 Lindheimer MD,et al.Semin Nephrol 4:195,2005,病理生
2、理,正常妊娠肾功能改变妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,病理生理,正常妊娠心血管系统的变化心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水平 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,血压下降20-25mmHg,病理生理,正常妊娠肝脏的变化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降至28%血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低、血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升
3、高转氨酶（ALT、AST）无升高,病理生理,正常妊娠电解质变化血渗透压降低10 mOsm/L血钠下降5mEq/L血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/L血碳酸氢根下降约4mEq/L Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,病理生理,高凝状态 妊娠期间血小板数量增加、功能增强，-血栓球蛋白(-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第、因子均增加，纤溶活性降低，胎盘分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC)的发生,病理生理,妊娠期的特殊性看似正常的
4、肾功能、血压，妊娠初期已属不正常如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7mol/L、4.64mmol/L和268mol/L 提示可能存在肾脏损伤血压130/80mmHg 提示可能存在高血压 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,So,主要内容,妊娠相关肾脏疾病,泌尿系统感染,诱 因妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于细菌繁殖,泌尿系统感染,无症状性菌尿发生率4%-7%20%-40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养,妊娠期无症状性菌尿需
5、治疗,约90%为大肠杆菌 临床症状：寒战、高热、败血症、休克、肾功能 受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡 率增加 反复尿感者分娩后3-6月内行IVP,急性肾盂肾炎,泌尿系统感染,尿路感染药物治疗抗菌素选择 考虑对母子影响可以选用：青霉素类、头孢菌素类、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、克霉唑等慎用：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等禁用：红霉素、四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等,泌尿系统感染,妊娠期高血压疾病,国外水肿、蛋白尿、高血压综合征（edema,proteinuria,hypertension syndrome EPH syndrome）妊娠诱发的高血压（pregnancy indu
6、ced hypertension，PIH）先兆子痫（preeclampsia）国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（简称妊高征）,妊娠期高血压疾病,妊娠诱发的高血压,妊娠前已存在的高血压,妊娠期高血压疾病（hypertension disorders in pregnancy）,妊娠期高血压疾病,产科常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.4%。美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因大部分孕妇在妊娠期间出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以
7、出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）,妊娠期高血压疾病的国际分类,妊娠高血压孕期首次检查血压140/90mmHg；无蛋白尿；产后12周血压恢复正常；最后的诊断是在产后做出的；出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少先兆子痫轻度先兆子痫 妊娠20周以后血压140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或+；重度先兆子痫 血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或+；血清肌酐106mol/L（除非原先即升高）；血小板100X109/L；毛细血管溶血；LDH,ALT,AST升高；持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍；持续上腹部疼痛子痫在先兆子痫的基础上发生
8、抽搐慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或+，患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板100X109/L慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg，或妊娠20周后血压140/90mmHg但持续至产后12周不恢复,妊娠期高血压疾病的国内分类,轻度妊娠高血压血压140/90mmHg，5g/24h）和/或水肿，有头晕、眼花、胸闷等子痫 在妊娠期高血压疾病基础上发生抽搐或昏迷未分类妊娠水肿 水肿延及大腿部以上，无高血压即蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，无高血压及
9、水肿慢性高血压合并妊娠 妊娠前已有高血压史，血压140/90mmHg，无蛋白尿及水肿,妊娠期高血压疾病,孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础血压上升15-30mmHg或舒张压上升15mmHg，妊娠结局良好蛋白尿作为肾脏受累的标志。即使出现一个+，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症的要比尿蛋白阴性者高3.8倍有肾脏表现的并且对母胎威胁最大的是先兆子痫和子痫,妊娠期高血压疾病机制,一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）母体的免疫系统遭到封闭母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强一些免疫复合物沉积在胎盘和肾脏激活补体系统导致血管损伤使相
10、应器官缺血肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白漏出大量蛋白尿毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩,缩血管的内皮素（ET），血栓素(TAX2)扩血管的一氧化氮(NO)血管内皮生长因子(VEGF)肿瘤坏死因子(TNF-)、白介素(IL)血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮的损伤,病理-肾小球毛细血管内皮细胞病,免疫荧光 可见少量IgG和IgM沉着光镜 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫
11、细胞，偶见新月体形成电镜 毛细血管内皮细胞肿胀，空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有陈分崩解后产生的颗粒状碎片 分娩后迅速消失，2-4周后恢复正常,病理-其他的病理类型,毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段肾小球硬化肾小球轻微病变,病 理,临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的原因妊娠期高血压疾病并不是一种疾病,病理生理变化,血管紧张素的敏感性增高全身小动脉痉挛 胎盘血流减少 肝脏血流减少
12、脑组织缺血 肾脏缺血 内皮细胞受损 胎儿发育 转氨酶升高 脑水肿 GFR减低 血小板聚集 受到影响 胆红素升高 神经精神症状 急肾衰 血小板消耗 过多 血小板减少 红细胞破坏增加,妊娠期高血压疾病-临床表现,最明显的表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出现高血压和蛋白尿、水肿肾病综合征头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷肾功能通常会有轻度至中度的下降ARF少见，多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型，如HELLP综合征肝酶 LDH升高 DIC上述所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3个月，一般不留有后遗症,妊娠期高血压疾病-诊断和鉴别诊断,治疗-先兆子痫或
13、子痫,控制血压 肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油利尿 速尿、甘露醇、解痉即控制抽搐治疗 硫酸镁 4-6克，总量不超过30克/24h腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常严密监测血镁浓度终止妊娠,治疗-原发性高血压病合并妊娠,有慢性高血压孕妇 如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药 血压生理性降低 降压药有可能会影响胎儿重度高血压（SBP150mmHg or DBP100mmHg）及尿蛋白1g/24h，应予以降压处理。选用对胎儿无害药物孕前就有CKD或DM孕妇 SBP在140-159mmHg or DBP在85-109mmHg，也应该予以降压治疗。,治疗-原发
14、性高血压病合并妊娠,首选药物 甲基多巴 中枢性突触2受体激动剂 主要从肾脏代谢可乐定硝苯地平二线药物拉贝洛尔 用于高血压急症肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗 口服已较少用哌唑嗪,治疗-原发性高血压病合并妊娠,慎用或禁用药物 利尿剂 孕期减少应用 孕妇 加重血容量不足 电解质紊乱 婴儿 新生儿黄疸受体阻滞剂 在孕早中期均不宜使用 孕妇 可通过胎盘 降低子宫胎盘供血 胎儿 减慢胎儿的心率 宫内发育迟缓ACEI or ARB 妊娠期禁用 致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓 羊水减少 先天畸形新生儿肾衰,妊娠期急性肾衰竭,妊娠期急性肾衰竭（acute renal failure associated with
15、 pregnancy）不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率 国内 0.05%,妊娠期急性肾衰竭-病因,妊娠的各个时期 早中期多见于感染性流产导致的败血症，严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水 中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症，妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫 妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征 感染 中毒 梗阻,妊娠期急性肾衰竭-病理,肾小管坏死肾皮质坏死血栓性微血管病改变,妊娠期急性肾衰竭-临床表现及诊断,妊娠期存在有引起急性肾衰竭的病因，如严重脱水，感染性流产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎，产后大出血，血型错误输血，肾毒性药物的使
16、用等等。存在一些原发病的体征，如发热，贫血，黄疸，高血压以及水肿等大多数有明显的少尿或无尿，并伴有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿，腰疼肺水肿、脑水肿多脏器功能衰竭,妊娠期急性肾衰竭-辅助检查,白细胞升高 感染血色素下降 大出血胆红素尿 黄疸低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿 溶血血小板下降 HUS DIC血肌酐、尿素氮急剧升高，可伴酸中毒，高血钾等一系列水电解质紊乱肝功能异常，血胆红素异常血培养阳性B超可见双肾增大，存在梗阻时，可以见到解释或输尿管受压表现肾活检为诊断妊娠期急性肾衰竭的金标准CT或核磁检查以及肾血管造影在诊断肾皮质坏死方面有一定意义,妊娠期急性肾衰竭-治疗与转归,原发病控制早诊
17、断早干预纠正肾前因素严密监测积极处理肺水肿、脑水肿纠正电解质及酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗 一定要注意液体的平衡，不要脱水过多 一旦胎儿成熟，母体条件也允许，即应尽快终止妊娠 一些药物的选择上，一定要注意到药物对胎儿的影响,主要内容,与妊娠有关的特殊急性肾衰,产后急性肾衰竭,仅发生在产后，多在产后第一天至数月特发性产后急性肾衰竭妊娠即分娩过程均很顺利产后却发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少，血红蛋白尿等,产后急性肾衰竭-发病机制,病毒感染残留胎盘碎片应用麦角制剂和催产素产后早期服用避孕药有关,产后急性肾衰竭-病理,主要是肾小球内皮
18、细胞增生肿胀，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病相似,产后急性肾衰竭-治疗,尽可能的予以早期透析激素冲击治疗血浆置换治疗 死亡率由68%降至18.2%,HELLP综合征,妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为HELLP综合征（hemolysis,elevated liver enzymes,low platelet count syndrome）。多发生在重度妊娠高血压疾病的患者中，发生率约为18.9%血栓性微血管病,HELLP综合征,妊娠期高血压疾病右上腹部的不适、黄疸以及牙龈出血血小板下降，转氨酶升高，胆红素升高贫血，网织红细胞升
19、高外周血涂片可见到破碎的红细胞LDH升高,HELLP综合征,急性肾衰竭是本病的常见合并症之一约占8%仅次于DIC和胎盘早剥位居第三发生急性肾衰时肾脏常见病理改变是TMA的表现，但也有个别报道肾脏呈MsPGN改变,HELLP综合征-治疗,早诊断早治疗积极治疗妊娠期高血压疾病激素治疗血小板减少和肝酶升高积极处理各种并发症 补充凝血因子，输注新鲜血浆，纠正DIC等如果并发急性肾衰竭，必要时可行肾脏替代治疗尽早终止妊娠,TMA,前或中间3个月神经系统症状转氨酶正常,后3个月高血压转氨酶升高蛋白尿,产后6个月内严重高血压血肌酐升高,TTP,严重先兆子痫HELLP综合征,HUS,血浆疗法分娩作为补救措施,
20、分娩首选分娩后48-72h不恢复开始血浆疗法,血浆疗法控制高血压和肾衰竭,一般预后良好,如及时分娩一般预后良好,多遗留肾脏后遗症,妊娠相关TMA,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）也叫妊娠期特发脂肪肝，是一种妊娠晚期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多器官损伤，母婴死亡率曾分别高达75%和85%发病率有所增加 1989年发病率约1/13000 1996年发病率约1/6692 母婴死亡率以降低至12.5%和15%,妊娠期急性脂肪肝,原因不明妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑
21、组织等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍与一些病毒感染、药物因素（四环素、阿司匹林）有关多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇伴有妊娠期高血压疾病双胎和男胎更易发生,妊娠期急性脂肪肝,起病较急突然出现无明显原因的恶心、呕吐、上腹部疼痛或头痛数日内可出现黄疸伴有高血压、蛋白尿和水肿很快进入DIC、神志障碍、昏迷、急性肾衰竭，常常在短期内死亡,妊娠期急性脂肪肝,外周血白细胞升高，常15.0X109/L血小板减少血清转氨酶轻至中度升高血清碱性磷酸酶明显升高血胆红素升高但尿胆红素常阴性是妊娠期急性脂肪肝的重要诊断指标之一尿胆红素阳性也不能排除本病持续性重度低血糖,妊娠期急性脂肪肝,血氨早期就可以
22、升高PT、APTT延长，AT III和纤维蛋白原减少尿蛋白阳性，肾功能下降血尿酸的升高常常早期就出现并和血肌酐的水平不平行唯一确诊的办法是肝活检肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞因此而肿胀，呈气球样变，炎症坏死不明显影像学检查，除可见到肝脏的密度增高，提示有脂肪沉积外，没有特殊的改变特征,妊娠期急性脂肪肝,常合并急性肾衰竭，可高达60%剧烈呕吐造成的低血容量子宫或内脏大出血造成的休克TMA肾组织活检一般仅可见到肾小管上皮细胞脂肪变性，也有肾小管坏死的报道尚未见到在产前康复的病例一旦诊断或者高度怀疑，立即终止妊娠大多数患者的肝功能能得到恢复发生的时间多数在足月，胎儿的存活一般也有保障,妊娠期急性脂肪肝,对症处理纠正水电解质和酸碱平衡纠正低血糖成分输血 新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞等血浆置换血液透析人工肝,有个婴儿，你看到了吗？,Thank You!,
