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1、妊娠与肾脏病,福建医科大学附属第一医院肾内科：高丽真联系电话：0591-26601030,妊娠期的肾脏生理改变：,妊娠期肾血流量及集合系统容量增加，肾脏长径可增加1cm左右。集合系统扩张表现得更为显著，主要为肾盂肾盏和输尿管扩张，妊娠早期即可出现，可持续到分娩后12周。集合系统明显扩张主要与孕妇的雌激素和孕激素大量增多有关。动物 Test已发现，在摄入雌激素及孕激素后可出现这一现象，服避孕药的妇女亦可出现这一现象。,妊娠初期以GFR增加为特性，因ERPF增加而显著增加，从第一个月开始，第三个月末达高峰，可高出40%-50%，因为小球的高滤过，可使肌酐值下降，因此正常的血肌酐水平可能提示存在隐性
2、肾脏病。,集合系统的明显扩张是易发生尿感的原因之一,由于GFR增加、蛋白滤出、尿酸盐、葡萄糖及氨基酸的排泄也随之增加，晚期，尿酸清除率随血流量的下降而下降，血尿酸水平有所升高。葡萄糖尿、氨基酸尿也是易感的原因之一。,GFR及ERPF的增加，使小球处于高滤过高灌注状态，但这种生理性代偿性改变不会使健康的肾脏发生器质性损害，倘若妊娠前已有病变或高血压，即可使肾功能恶化。,妊娠期间并发的肾脏病,一、泌尿系统感染是常见的并发症，无症状性菌尿，可达10%，若不及时处理 20-40%可发生为急性肾盂肾炎，因此需定期进行清洁，中断尿培养，及时处理。急性肾盂肾炎可造成胎儿在宫内发育迟缓，早期及围产期死亡率增加
3、。,青霉素，头孢菌素和红霉素较为安全，但那些蛋白质结合率很高的如头孢三嗪，在分娩前应用是不适合的，因为有可能置换胆红素，并随之产生核黄疸，TNP 也应避免使用，磺胺类可致新生日黄疸。氯霉素、四环素类应为禁用药物，氨基糖苷类对胎儿有耳毒性、肾毒性。,肾盂肾炎以20日为一疗程，反复发作者应采用维持量治疗直到分娩后。,预防性用药失控,规范的预防24小时一次即可.病毒感染、滥用抗生素。面对危重病人严重感染犹豫不决，延迟治疗或升阶梯或盲目更换治疗方案，危重患者仿制品滥用的比例可能高。,危重的界定：急性、可逆。,细菌耐药是永恒的，不耐药是暂时的。追求疗效与减轻耐药的产生同等重要。,全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿
4、假单胞菌，适合联合用药。降阶梯治疗，重锤猛击，选用正确的药，尽快拿到细菌证据，好转后可换用窄谱抗生素。,千万不可保留广谱抗生素作为最后的选择，严重感染应立即应用广谱抗生素，选择的抗生素药能够覆盖所有坑能的致病菌。剂量不足也是很大的错误。如舒普深一般4克，可能要达68克。如泰能可能第二周就出现耐药，所以不可单用去治疗绿脓杆菌。,糖尿病患者感染至始至终均需联合用药。又如万古霉素，若是肺部感染，因为在肺部浓度比较低，可以0.5Bid，是不够的，一天须用到23克，对肾功能不全者应注意权衡利弊。,二、急性肾功能衰竭：在早期妊娠中，败血症性流产为主因，晚期妊娠可发生先兆子痫或胎儿早期剥离。Hellp综合症
5、是先兆子痫的一种并发症，发生率为2%-12%，在Hellp综合症中的发生率为7.4%,肾皮质坏死：多数有胎盘早期剥离引起的，原发性Dic和严重的肾缺血可以导致内皮细胞损伤及继发性纤维蛋白沉积，是这一疾病的启动因素，当无尿或少尿持续多于一周时通常考虑肾皮质坏死（明确诊断需要做肾活检），近来CT对鉴别肾小管坏死或肾皮质坏死有帮助。腹部平片看到肾钙化也提示肾皮纸坏死，但这至少在病后1-2个月才能见到。肾皮质坏死至今尚无特异性治疗手段。,产后ARF（特异性产后ARF）亦称溶血尿毒综合症，是以高血压和凝血功能异常为特征，表现为微血管 溶血性贫血，患者妊娠过程顺利，但产后数日至12日内却发生ARF。当出现
6、神经系统症状是提示为血栓性血小板减少性紫癜。很多人认为溶血尿毒综合症和TTP是同一种疾病过程的不同表现。,肾活检：内皮细胞损伤，包括对血栓的形成，纤维蛋白沉积及小动脉纤维素样坏死。可应用抗凝、抗血小板制剂及Pcl2治疗。通常需透析支持治疗。急性脂肪肝常合并ARF,3.妊娠期高血压为常见并发症，也是死亡的主要原因之一，恶性高血压脑出血占孕妇死因20%。,无症状高血压的患者通常不必服用降压药，除非舒张压高于110mmHg，并有脏器受累的危险性，因为降压回进一步降低胎盘血流灌注，而不会改善母婴的预后。有严重高血压，可选择静脉内应用肼苯达嗪，当血压控制不理想时，拉贝洛尔及二氮嗪可交替使用。安全的降压药
7、：甲基多巴、肼苯达嗪、及B-受体阻滞剂（在晚期用）钙阻滞剂至今仍无定论。利尿剂应避免使用，晚期禁用的：硝普钠，及ACEI，后者可致子宫缺血及胎儿肾功能损害。,4.先兆子痫：发生率3%-4%，病因尚不十分清楚。,在1915年，lohlen首先描述了先兆子痫中肾小球的病变，到1959年，Farqubar第一个用电镜研究发现。Spanjo及其同事称这些改变为肾小球毛细血管内皮细胞系膜细胞肿胀，病变广泛涉及整个肾小球。免疫荧光法表明肾小球内沉积为纤维蛋白及其衍生物。,这些病理的改变在分娩后2-4周迅速消退并恢复正常。没有证据表明肾小球的损伤是由于免疫反应所介导的。,因为先兆子痫为多发性系统性疾病，血小
8、板可显著减少，提示为特发性血小板减少性紫癜可能，而当伴随神经系统症状时提示血栓性血小板减少性紫癜可能。所谓的Hellp综合症包括严重的先兆子痫伴溶血、肝酶水平提高及血小板数目减少，当出现溶血时可有严重黄疸。急性脂肪肝的发生率为1/13000，亦为先兆子痫肝脏受累的严重表现。,先兆子痫、特发性高血压及慢性肾小球肾炎在妊娠期极易混淆，妊娠早期对诊断很有重要意义，一般先兆子痫很少发生在妊娠24周之前，除非是葡萄胎或多胎妊娠。先兆子痫血清尿酸增高较明显。妊娠20周前发现高血压、蛋白尿及水肿多属慢性肾炎，而 仅仅有高血压无明显水肿及蛋白尿者多属高血压病，症断有困难时，应考虑做肾活检。,肾脏综合症：这是晚
9、期最多见的并发症，胎儿死亡率较高。周期性妊娠肾病综合症较为少见，对母婴影响较小，产后自行缓解，下次妊娠又可发生。治疗应卧床休息，因为直立时可激活肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经加重水钠滞留。但长期卧床有可会增加血栓形成的机会，故应适度的活动。饮食应以优质蛋白，足够的热量，纤维，矿物质，蛋白中可给适量植物蛋白,因为是支键氨基酸不影响小球血液动力学。,水肿：利尿剂是水肿治疗最主要的药物，但对孕妇须慎用，在有严重的顽固性水肿时，低血压时可以给予白蛋白，但不可长期应用，因为可引起肾小管细胞损伤。顽固性严重水肿治疗无效时可用血液滤过治疗。高凝时有研究表明，小剂量阿司匹林口服，一般对母子没有不良反应，但
10、建议在预产期前5天停服。,激素应用的 问题：因药物可能通过胎盘并危及胎儿，因此用药须再三权衡，应避免使用会引起胎儿缺陷的药物如环磷酰胺，甲氨喋呤，必要治疗时可选择皮质激素治疗。,肾脏病的妊娠问题,妊娠对肾脏病的影响，虽然妊娠对于肾脏病妇女存在极大风险，但开始妊娠时，肾功能正常或Cr1.5mg/dl患者大多转归良好，妊娠成功率可达95%。Cr1.5mg/dl的患者预后截然不同，虽然胎儿存活率可达90%，但胎儿发育迟缓，早产率超过50%，大于1/3患者肾功能进行性恶化，并可能出现难以控制的重症高血压，这类患者不宜妊娠。Cr1.5mg/dl及高血压是造成原有肾脏发展的两个主要危险因素。,1.原发性肾
11、小球肾炎与妊娠,微小病变患者妊娠过程通常顺利，局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险与受孕后血压、肾功能及蛋白尿量有关，对 IGA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高，膜性肾炎的患者胎儿的预后相对较好，膜增殖性肾小球肾炎预后较差。,2.SLE及LN的妊娠,妊娠会诱发SLE的发生，所以LN患者应鼓励其延缓妊娠，至少在疾病停止活动6月以上。SLE妇女中大约有20%-30%发生流产，特别是在伴有抗心肌磷脂抗体或其他抗凝物质的患者中易发生反复的早期流产，胎儿死亡率亦明显增加。,SLE妊娠妇女尤其合并LN患者易并发先兆子痫，先兆子痫很少发生在孕24周前，红细胞管形，低补体及抗dS
12、DNA增高是LN的特征，肝功能异常常见于先兆子痫中。抗SS-A/SS-B（）患者妊娠后胎儿发生先天性心脏传导阻滞的危险性较大。,3、多囊肾患者,1.大多数育龄的患病妇女血压和肾功能正常故妊娠转归良好，伴有高血压的患者胎儿流产及先兆子痫的发生率较高。患无症状菌尿及尿路感染的机率和严重程度高。,4.DN：可造成早产，胎儿先天性畸形，巨大儿，胎儿呼吸窘迫综合症。约35%可发生先兆子痫。肾功能恶化者较少，蛋白尿增多和高血压加重非常普遍，但往往可逆。,5.终末期肾衰：受孕机会减少，但若受孕，需增加透析时间。死胎、早产机率很高。,6.肾移植：肾移植后较易妊娠，最好在移植后至少2年，肾功稳定，Cr1.5mg/dl、血压正常、尿蛋白阴性或微量、强的松7.5mg/day、硫唑嘌呤剂量稳定。妊娠期间易发生尿路感染、巨细胞病毒及疱疹病毒感染。孕期易发生先兆子痫、贫血、低体重儿及移植肾功能恶化。,谢谢大家！,祝：工作顺利！生活顺心！,
