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1、妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,分类,1、糖尿病合并妊娠（PGDM）：孕前即患糖尿病。2、妊娠期糖尿病(GDM)：孕后初次发生或诊断不同程度的对糖类耐受差而致一类暂时性糖尿病。约占妊娠合并糖尿病的80-90%，85%左右仅控制饮食即可使血糖达标。,妊娠期糖尿病的危险因素,母亲因素：年龄大、多产次、孕期体重增加过快、体重指数27千克/平方米、身材矮小、多囊卵巢综合征家族史或既往孕产史：糖尿病家族史、不良产史本次妊娠因素：多胎、羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压,孕期糖代谢的特点,1、妊娠期血糖水平下降：a.孕妇除本身需要能量外，尚需供应胎儿生长所需要的全部能量。孕妇血中葡萄糖是胎儿生长发育的主要能源，持
2、续通过胎盘转运到胎儿体内。b.妊娠期肾血流量、肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，孕妇尿中葡萄糖排出增加，引起血糖下降。c.雌激素孕激素增加母体对葡萄糖的利用，因此空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非妊娠期增加。2、妊娠期糖负荷反应：正常孕妇口服75g葡萄糖后，血胰岛素释放较非孕期活跃，提示孕妇对胰岛素的敏感性低于非孕期，这主要与妊娠期村存在许多特有的抵抗因素有关。,妊娠期糖尿病的诊断标准,糖筛查：筛查对象 筛查时间 糖筛查的标准：7.2mmol/l.糖耐量试验：标准，三点中任何一项血糖异常。24-28周空腹血糖5.1mmol/l。,糖尿病的孕期营养治疗目的,维持孕产妇
3、体重的合理增长保证母体的营养需要、胎儿的生长发育持续使血糖保持平稳、不出现低血糖、高血糖、酮症配合临床治疗防治各种并发症,孕期糖尿病合理的膳食营养,应做到平衡膳食：每日碳水化合物摄入不建议低于130g，占总能量的50-55%。蛋白质占总能量的15-20%，脂肪占总能量的25-30%。任何一种食物无法含有全部营养素每日应吃四大营养素食物品种应多样化应做到主食：粗细粮搭配、干稀搭配，副食荤素搭配,进食后血糖升高的反应受影响的因素,加工和食品原料的量食物中膳食纤维含量和种类碳水化合物本身的性质和可消化性,妊娠期糖尿病患者的饮食设计,应用食品交换法：可使食谱设计简单化，配合血糖指数及血糖负荷更能帮助患
4、者合理选择食物食品交换份：指将食物按照来源、性质分成四大类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相等的优点：易于达到膳食平衡，便于了解和控制总能量，容易做到食品多样化，容易掌握,食物交换份的四大类内容和营养价值,第一类是谷类和薯类，每份提供90千卡的能量，蛋白质2g，碳水化合物20g.例如25g大米。第二类是蔬菜、水果类，每份提供90千卡的能量，蛋白质5g,碳水化合物17g.例如大白菜500g。第三类是肉蛋类食物，每份提供90千卡的能量，蛋白质9g,脂肪6g，例如鸡蛋1个。豆类及其制品，每份提供90千卡的能量，蛋白质9g,脂肪4g。第四类是
5、纯能量食物，每份提供90千卡的能量，脂肪10g，如花生油10g。,设计食谱,计算标准体重（kg）：身高-105cm首先计算孕产妇每日总热量：孕早期同孕期，孕中晚期为理想体重30+200Kcal/天。计算食品交换份的份数参照表格分配食物将食物安排到各餐次中：一般分为3大餐、3次加餐,不同热量糖尿病饮食内容举例（供参考,热量（千卡）交换（单位）谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 乳类 油脂类 1600 18 250g：10份 500g：1份 150g：3份 250g牛奶：1.5份 20g：2份 1800 20 300g：12份 500g：1份 150g：3份 250g牛奶：1.5份 20g：2份 2000
6、22 300g：12份 500g：1份 150g：3份 500g牛奶：3份 30g：3份 2200 24 300g：12份 1000g：2份 200g：4份 500g牛奶：3份 30g：3份,设计食谱时的注意事项,同类食品可以互换。例如50克瘦肉可以和100克豆腐(25克黄豆)互换。不同类食品当营养素结构相似时，也可以互换，如 25克燕麦片可以和200克橘子互换。提倡每餐之间都有加餐，这有助于预防餐前过度饥饿，并且可使病情由不稳定过渡到稳定，同时减少胰腺负担。晚睡前加餐还可有效预防夜间低血糖的发生注重个体化，以便长期执行。,食谱举例,举例：GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165厘米，现体重8
7、5千克，孕前体重60千克。职业，银行会计。第一步：计算标准体重：165105=60（千克），实际体重85千克，较孕前体重增加25千克，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为（3038千卡/千克体重）。则全天所需总热量：603038 18002280千卡；或者6030+200=2000千卡。第三步：计算食品交换份份数：1800228090 2025份第四步：参考表格分配食物，把各类食物份数合理地分配于各餐，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物,食谱举例：2000-2100千卡/天,早餐：鲜牛奶250ml、面包105g（3片
8、）、煮鸡蛋1个加餐：面包1片、瘦酱肉30g午餐：米饭260g（熟重）炒牛肉丝苦瓜（牛肉丝50g、苦瓜150g、油10g）韭菜炒鸡蛋（韭菜100g、鸡蛋1个、油10g）拌黄瓜100g、西红柿50g下午加餐：桃200g晚餐：水饺（面粉100g、肉末50g、西葫芦适量）鸡丝扁豆丝（鸡丝25g、扁豆150g加蒜末、油5g）奶汁冬瓜（冬瓜150g、油5g）睡前加餐：鲜奶200ml、燕麦片25g,简单食谱举例：,早餐：纯牛奶250ml、煮鸡蛋1个、面条50g。总交换份为4.5份加餐：黄瓜500g 交换份为1份午餐：主食：260g熟米饭 炒菜：瘦肉（100g）+蔬菜（500g）+油（10g）交换份为8份下午
9、加餐：苹果200g 交换份为1份晚餐：基本同午餐 交换份为8份睡前加餐：牛奶250ml、苏打饼干4片 交换份为2.5份一天总交换份为25份，提供热量为2250千卡,饮食治疗中遇到的问题,低血糖尿中出现酮体,血糖指数,食物血糖生成指数（GI）被用来衡量食物中碳水化合物对血糖浓度的影响。此概念由Dr.David J.Jenkins和他的同事在多伦多大学研究何种食物最适合糖尿病人时提出。GI是指含50 g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间(一般为2小时)体内血糖反应水平的百分比值,反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常葡萄糖的GI值被定为100。当血糖生成指数在55以下时，可认为该食
10、物为低GI食物；当血糖生成指数在5575之间时，该食物为中等GI食物；当血糖生成指数在75以上时，该食物为高GI食物。高GI的食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高，也就是血糖升的高；低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低、下降速度也慢，简单说就是血糖比较低。,常见食物血糖生成指数,糖类：葡萄糖100.0、绵白糖83.8、蔗糖、方糖65.0、麦芽糖105.0、蜂蜜73.0、胶质软糖80.0、巧克力49.0 谷类及制品：面条（小麦粉，湿）81.6、面条（全麦粉，细）37.0、面条（小麦粉，干，扁粗）46.0、面条（强化蛋
11、白质，细，煮）27.0、馒头（富强粉）88.1、烙饼79.6、油条74.9、大米粥（普通）69.4、大米饭83.2、糙米饭70.0、黑米饭55.0、糯米饭、87.0、大米糯米粥65.3、黑米粥42.3、玉米（甜，煮）55.0、玉米面粥（粗粉）50.9、玉米片（市售）78.5、小米（煮饭）71.0、小米粥61.5、荞麦面条59.3、荞麦面馒头66.7 薯类、淀粉及制品：马铃薯62.0、马铃薯（煮）66.4、马铃薯（烤）60.0、马铃薯（蒸）65.0、马铃薯泥73.0、马铃薯片（油炸）60.3、马铃薯粉条13.6、甘薯（红，煮）76.7、炸薯条60.0、藕粉32.6 豆类及制品：黄豆（浸泡，煮）1
12、8.0、豆腐（炖）31.9、豆腐（冻）22.3、豆腐干23.7、绿豆27.2、蚕豆（五香）16.9、扁豆38.0、青刀豆39.0、黑豆42.0、四季豆27.0、利马豆（棉豆）31.0、鹰嘴豆33.0蔬菜类：甜菜64.0、胡萝卜71.0、南瓜 75.0、山药51.0、雪魔芋17.0、芋头（蒸）47.7、芦笋、绿菜花、菜花、芹菜、黄瓜、茄子、鲜青豆、莴笋、生菜、青椒、西红柿、菠菜均15.0 水果类及制品：苹果、梨36.0、桃 28.0、杏干31.0、李子24.0、樱桃22.0、葡萄43.0、葡萄（淡黄色，小，无核）56.0、葡萄干64.0、猕猴桃52.0、柑43.0、柚25.0、菠萝66.0、芒果
13、55.0、香蕉52.0、香蕉（生）30.0、芭蕉53.0、西瓜72.0、巴婆果58.0 乳及乳制品：牛奶27.6、牛奶（加糖和巧克力）34.0、全脂牛奶27.0、脱脂牛奶32.0、低脂奶粉11.9、降糖奶粉26.0、老年奶粉40.8、酸奶（加糖）48.0、豆奶19.0、酸乳酪（普通）36.0 方便食品：白面包87.9、面包（全麦粉）69.0、面包（70%80%大麦粒）34.0、面包（45%50%燕麦麸）47.0、面包（混合谷物）45.0、棍子面包90.梳打饼干72.0、酥皮糕点59.0、爆玉米花55.0 混合膳食：馒头+芹菜炒鸡蛋48.6、饼+鸡蛋炒木耳48.4、饺子（三鲜）28.0、包子（芹
14、菜猪肉）39.1、牛肉面88.6、米饭+鱼37.0、米饭+红烧猪肉73.3、猪肉炖粉条16.7、西红柿汤38.0、二合面窝头64.9,影响血糖指数的因素,1.食物中碳水化合物的类型。简单的说,单糖是直接吸收的,GI值高于多糖。支链淀粉比直链淀粉消化快,GI值较高。2.食物中其他成分含量的影响。食物中的其他成分如脂肪和蛋白质含量能延缓食物的吸收速率,从而降低GI。但需注意的是,脂肪比例的增高可增加热量摄入,增加动脉粥样硬化风险,蛋白质比例的增高则增加肾脏负担,因此应按比例进行限制。增加食物中膳食纤维的含量则不仅有利于降低GI,还有改善肠道菌群等作用。3.食物的形状和特征。较大颗粒的食物需经咀嚼和
15、胃的机械磨碎过程,延长了消化和吸收的时间,血糖反应是缓慢、温和的形式。4.食物的加工烹饪方法。不同的加工烹饪流程、方法会影响食物的消化率。一般来说,加工越细的食物,越容易被吸收,升糖作用也越大。另外,烹调的方法也很重要,同样的原料烹调时间越长,食物的GI也越高。,血糖负荷,GI值仅仅反映碳水化合物的“质”，并未反映出实际摄入碳水化合物的“量”，脱离碳水化合物含量及食物总体积、含水量等因素，仅看GI意义不大。所以又提出了一个新的概念，即血糖负荷(glycemic load，GL)。GL=GI碳水化合物含量(克)/100。通常，GL10的食物称为低GL食物，而GL20的食物归属为高GL食物，两者之
16、间的则属于中GL食物。以西瓜为例(按100克可食部分含碳水化合物5.8克计算)，西瓜的血糖负荷值(GL%)约为4.2，与桃子(3.4)、苹果(4.9)、葡萄(4.6)的血糖负荷值差不多，也就是说西瓜对血糖影响的能力与其他水果相似。,妊娠期糖尿病血糖控制标准,空腹血糖在，餐前30分钟在，餐后2小时在，夜间2-4小时在，尿酮体阴性,妊娠期的胰岛素治疗,如果控制饮食后血糖监测不达标，应及时应用胰岛素治疗胰岛素由胰岛分泌，其促进合成代谢，调节血糖稳定,妊娠期使用的外源性胰岛素制剂,按胰岛素作用强度与作用时间分类：1、短效胰岛素如诺和灵R 2、超短效胰岛素如门冬胰岛素 3、中效胰岛素如诺和灵N 4、预混
17、胰岛素如诺和灵30R、门冬胰岛素30,妊娠期使用的外源性胰岛素制剂,按照来源分类：1、动物胰岛素：如普通胰岛素 2、人胰岛素：如诺和灵 3、人胰岛素类似物：如门冬胰岛素,我院妊娠期使用的胰岛素,门冬胰岛素：1、为透明溶液 2、超短效，皮下注射后5-10分钟起效，30-60分钟达峰，持续约2-4小时 3、可在餐前即刻注射，使用方便 4、其作用特点与人体内源性胰岛素分泌相似，能更好地降低餐后血糖,我院妊娠期使用的胰岛素,鱼精蛋白生物合成人胰岛素：即诺和灵N 1、是白色的悬浮液，只能皮下注射 2、是中效胰岛素，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为11。注射后必须经过组织中蛋白酶分解作用,将胰岛素与鱼精蛋白分离
18、,才能逐渐释放出胰岛素发挥生物学效应,故起效慢,注射后2-4小时起效，6-8小时达峰，持续10-16小时,妊娠期胰岛素治疗的原则,尽早使用胰岛素尽可能模拟生理状态剂量必须个体化必须在饮食治疗的基础上进行,妊娠期使用胰岛素的方案,基础胰岛素治疗：根据基础血糖水平选择早8:00、晚10:00注射NPH制剂餐前短效胰岛素治疗：根据餐后血糖水平应用,妊娠期胰岛素使用注意事项,遵循个体化原则，从小剂量开始一般情况下胰岛素用量：早餐前晚餐前午餐前剂量调整不要太频繁治疗期间要监测血糖、尿常规注意低血糖、酮症中效胰岛素使用前要摇匀 注射时要排空空气,分娩期及剖宫产围术期胰岛素使用处理原则,避免产程中或术中、产
19、后或术后出现高血糖或低血糖供给足量葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生保持适当血容量和电解质代谢平衡一旦正式临产或血糖水平减低至39mmol/L以下时,静脉滴注从生理盐水改变为5%葡萄糖液并以100150ml/h的速度给予,以维持血糖水平大约在56mmol/L左右。若血糖水平超过56mmol/L,则采用正规胰岛素按125U/h的速度静脉输注，若血糖大于8.3小于10.0mmol/l，采用胰岛素2u/h静滴，若血糖大于10小于12.2mmol/l，采用胰岛素3u/h静滴，若血糖大于12.2mmol/l，采用胰岛素4u/h静滴。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次,来调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。如果持续输注胰岛素超过16小时，需要检测血钾水平。,产褥期胰岛素的使用,分娩后随着胎盘的娩出,体内拮抗胰岛素的激素急剧减少,胰岛素需要量明显减少,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。完全禁食期间需补液者,每日葡萄糖总需要量在150200g,按患者血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。若产后血糖异常者,应根据血糖水平仍然强调按高度个体化的原则及时行胰岛素皮下注射治疗,但所需胰岛素剂量往往比孕期明显减少。,谢谢！,
