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1、1,子宫肌瘤的诊疗及UAE,讲课内容目录,1、子宫肌瘤的概述：包括子宫肌瘤病因、分型、临床症状、诊断与鉴别诊断。2、临床病例分析3、子宫肌瘤的治疗原则和方法4、子宫肌瘤UAE治疗的机理，UAE最新进展,第一部分,子宫肌瘤的概述,4,是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,多见于 3050岁妇女，35岁以上妇女约20%发病。,【病因】存在细胞遗传学异常；E-R及E2高，雌激素可促进子宫肌瘤增大，孕激素可刺激肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。,【分类】1.按肌瘤生长部位 分为宫颈肌瘤（10%）和宫体肌瘤（90%）2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤：占60%70%。浆膜下肌瘤：占20%.粘膜下肌瘤：占1
2、0%15%.各类肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤,子宫肌瘤分类模式图,浆膜下子宫肌瘤,肌壁间子宫肌瘤,阔韧带子宫肌瘤,宫颈子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,【肌瘤变性】,玻璃样变：又称透明样变性，最常见。囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展肌细胞坏死液化即可发生囊性变。红色样变：多见于妊娠或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清。肉瘤样变：发生率仅为0.4-0.8%，多见于年纪大的妇女。钙化：多见于蒂部细小供血不足的肌瘤及绝经后妇女的肌瘤，另外经UAE治疗后也常见肌瘤发生钙化,【临床表现】1症状：肌瘤小无症状，肌瘤增大可出现月经周期缩短、经期延长、经量增多及不规则阴道流血。下腹部可扪及质硬肿
3、物，坠胀，或有膀胱、直肠压迫症状，25%40%可有不孕，流血多可导致继发性贫血。,【临床表现】,2体征：妇检时子宫增大，不规则，凹凸 不平，可有带蒂活动的质硬肿物与子宫相连，也可在宫颈口或阴道内看到脱出的肿物表面 伴感染、坏死、味臭。,【诊断及鉴别诊断】根据病史、症状及体征，诊断多无困难。也可借助B超、探针探测、诊断性刮宫、宫腔镜、腹腔镜协助诊断。需与下列疾病 鉴别诊断：妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病盆腔炎性肿物子宫畸形：双子宫、残角子宫,第二部分,病例分析,病例一,胡南，28岁，因“B超发现子宫肌瘤1年，增大1月”于2011-09-28入院，患者1年前单位体检B超发现子宫肌瘤，大小为4cmX5c
4、m，近2月自觉腹部增大明显，可在下腹部触及到包块，8月26日门诊B超示肌瘤体积增大，大小为10cmX12cm，要求手术治疗入院。平素月经规律，13岁5-7天/28-30天，量中，无痛经，LMP2011-08-12。未婚，有性生活，G0P0。,术中探查结果：子宫增大，如孕4月，探查子宫表面，确定肌瘤位于宫体部，切开宫体部肌层，见与子宫肌层分界清楚的肌瘤，用巾钳钳夹肌瘤，逐渐将肌瘤与子宫肌层分离。最后诊断：肌壁间子宫肌瘤处理方法：子宫肌瘤剔除术,肌壁间子宫肌瘤,子宫肌瘤,子宫肌层,总结体会,1、肌壁间的子宫肌瘤注意与子宫腺肌病相鉴别。子宫腺肌病病人多有痛经且症状较明显，子宫肌瘤边界清楚，有假包膜。
5、2、子宫肌瘤需与妊娠子宫相鉴别，要详细询问患者的月经情况，对于停经患者不能仅考虑为月经不调，要排除妊娠的可能。,病例二,患者谢金兰，47岁，因“B超发现盆腔包块12天”于2011-10-25入院。患者自觉近几年腹部增大，无腹痛、腹胀、阴道流血，要求体检，2011-10-13 我院B超示：子宫后方可见不均质实性回声团，大小为，双侧附件探查不清。既往月经规律，14岁7天/30天，量中，无痛经，LMP2011-10-14，G2P2。初步诊断：卵巢肿瘤？子宫肿瘤？2011-10-28拟行：剖腹探查术,术中探查结果：包块位于子宫后方，与肠系膜粘连，大小为30cmX20cm，实性，质硬，边界清楚，子宫如孕
6、2月大小，双侧卵巢正常，判断包块可能来源于肠系膜，遂请普外科会诊，逐渐将包块与肠系膜分离，发现包块与子宫后壁相连（如下图）。最后诊断：子宫浆膜下肌瘤处理方法：带蒂肌瘤切除术,浆膜下带蒂的子宫肌瘤,子宫,子宫肌瘤,总结体会,带蒂的浆膜下肌瘤对月经影响不明显，可能没有什么症状，可以在体内生长很多年，病人在做体检的时候发现腹部包块，容易误诊为卵巢肿瘤，很多时候在术中才能确诊。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、破裂，这时还需与黄体破裂、异位妊娠鉴别,第三部分,治疗原则及方法,【治疗原则】根据病人年龄、婚姻、生育状况，肌瘤部位、大小、数目、症状及全身情况等考虑。,40岁，未婚、不孕或反复
7、流产者，无论有无症状均应力争保留生育功能。(1)药物治疗：雄激素;可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌增强收缩减少出血，近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。副作用：男性化症状出现。,垂体促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a），目前多用于术前辅助治疗，控制症状、纠正贫血，使肌瘤缩小减少术中出血；对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。中药治疗：中医称子宫肌瘤为“石瘕”，由气滞血瘀、痰湿瘀滞所致，可用软坚散结、活血化瘀的中药。,（2）手术治疗：适应症：子宫妊娠子宫10周或症状明显继发贫血者有膀胱、直肠压迫症状者或肌瘤生长较快怀疑恶变者，不孕、反复流产者。手术类型：有经腹、经阴、腹腔镜
8、、宫腔镜，术式有子宫肌瘤剔除术和子宫切除术。肌瘤剔除术：适用于希望保留生育功能患者，可以选择开腹、腹腔镜，粘膜下肌瘤一般选择宫腔镜摘除,子宫切除：肌瘤大，多发，不要求保留生育功能的患者，症状明显，怀疑恶变者（3）子宫动脉栓塞术（UAE）UAE是经皮穿刺将导管插入子宫动脉进行栓塞，达到治疗子宫肌瘤等疾病的一种新技术。,第四部分,子宫肌瘤UAE治疗的机理及UAE的最新进展,UAE手术操作,髂内动脉造影,腹主动脉造影,手术机理？,UAE治疗机理,子宫肌瘤的去血管化,缺血,缺氧,肌瘤完全坏死、子宫无损伤,UAE治疗机理,1.从血供角度探讨：子宫肌瘤血供主要依靠双侧的子宫动脉，新生的肿瘤血管为肌瘤提供终
9、端营养，当血流被中断时，无完善的储备交通血管网为其供血，从而导致肌瘤的急性缺血缺氧。子宫则具有较完善的交通血管网，有强大的血管网储备功能。当双侧子宫动脉被栓塞后，子宫体上的交通血管网从其他动脉接受血流为子宫供血，已足够维持子宫的正常营养。,UAE治疗机理,2.从对缺氧耐受力的角度探讨：子宫平滑肌在成年女性处于静止状态，具有较低的新陈代谢率，对缺血、缺氧的耐受力较高。肌瘤平滑肌细胞处于不停的分裂状态中，需要较多的血供，对缺血、缺氧的耐受力较低，因此首先出现变性坏死，而且变性坏死的程度明显强于子宫体正常平滑肌细胞。,UAE治疗机理,3.从肿瘤自分泌的角度探讨：子宫肌瘤的病因与雌激素的增多有关，子宫
10、肌瘤动脉栓塞后，肌瘤细胞坏死导致其自分泌雌激素的功能消失，对周围正常子宫肌层组织的刺激也消失，因此子宫肌瘤动脉栓塞后较长的时间内未见肌瘤的再发或者再发率较低。,UAE优势,大量的研究表明UAE在治疗子宫肌瘤方面不仅具有很好的近期和远期疗效，还能成功地保留患者的子宫及生育能力，现已基本成为了一种可以替代子宫肌瘤剔除术和子宫切除术治疗症状性子宫肌瘤的一线疗法。,UAE优势,（一）疗效确切 对各种类型、大小（直径0.216.4cm）的子宫肌瘤均有较好的疗效，栓塞后肌瘤缩小明显，且保持稳定，复发率低，对于以出血症状为主者临床症状消除明显。（二）创伤小 与传统的开腹手术及腹腔镜手术相比，UAE创伤小，技
11、术操作较简单。,UAE优势,（三）术后并发症发生率低。（四）可以保留子宫功能和正常生育 能力。（五）患者的满意度高 由于治疗后出血控制，月经恢复正常，贫血、盆腔压迫不适等症状改善，故使大多数患者生活质量明显提高。,UAE优势,（六）住院时间短、恢复快 患者大多数在术后3天出院，一周内恢复正常活动，恢复较一般手术快。（七）治疗后不影响其它治疗 即使栓塞失败，患者可以接受其它治疗。,2008-2011年UAE相关文献汇总分析,查阅国内外文献，汇总分析得出：2008年至2011年国内外共有796篇UAE相关文献，其中中文481篇，英文315篇。可见目前国内外关于UAE的研究较多，UAE文献的研究重点如下,UAE中文文献分类目录,UAE英文文献分类目录,UAE文献总结及热点分析,总结国内外文献，有以下几点启示：1、UAE主要用于子宫肌瘤、宫颈癌、子宫腺肌病、产后出血等疾病的治疗。2、国内外研究热点主要集中在UAE疗效的研究，且大部分是对近期疗效的研究，中远期疗效分析相对较少。3、关于子宫肌瘤、子宫腺肌病UAE治疗后妊娠的研究较少，未见关于子代的研究，这又是一个重要的研究方向,UAE文献总结及热点分析,4、目前UAE用于妇产科出血性疾病治疗的发展较快，可以作为胎盘植入、疤痕妊娠等妇产科出血性疾病的重要治疗方法。,41,
