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1、孕产期危险因素筛查与管理,颍泉区妇幼保健所 史丹云,问题,孕前有哪些高危因素？孕期有哪些高危因素？产时有哪些高危因素？最可能导致孕产妇死亡的高危因素？你遇到哪些情况？,孕期高危因素（孕前）,35岁 或6次足月妊娠 结核病史 90Kg 梅毒或HIV检验阳性 巨大儿（4.5Kg以上）病毒性疾病 肺部疾病（如哮喘）孕期用药和饮酒 甲状腺疾病 新生儿死亡死产 严重心脏病 子宫颈功能不全 慢性高血压 子宫畸形 肝病 胰岛素依赖性糖尿病 中、重度贫血 肾脏疾病 骨盆狭窄 疤痕子宫,孕期高危因素,妊娠高血压疾病胎盘早剥前置胎盘过期妊娠羊水过多或过少多胎妊娠宫高40cm横位臀位,孕期高危因素（产时）,胎盘早破
2、12h小时以上胎头高浮临产后胎儿娩出前阴道出血量超过月经量 潜伏期8小时活跃期4小时第二产程1小时急产胎方位异常,孕期高危因素（产时）,选择性引产需要产钳或胎头吸引助产剖宫产胎儿心率异常胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出会阴、度撕裂、宫颈撕裂巨大儿,孕期高危因素,最可能导致孕产妇死亡的高危因素产后出血妊娠合并心脏病 羊水栓塞妊娠高血压疾病肝病,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,导致产后出血的高危因素有哪些？如何诊断妊娠合并心脏病？诱发羊水栓塞的危险因素是什么？妊娠高血压疾病发现哪些情况提示病情危重？肝病需注意的问题,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,产后出血的高危因素 多孕、多产和宫腔操作史(1)高
3、低龄孕妇(1)子宫手术史(1)生殖器发育异常(1)糖尿病(1)贫血(2)、血液系统疾病(2)宫高大于40cm(2)羊水过多(2)产程过短(2)计划分娩用宫缩剂(2),孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,产后出血的高危因素第一产程使用镇静剂(2)产钳胎吸助产(2)、剖宫产(2)死胎(2)肝病(3)前置胎盘(3)妊娠高血压(3)胎盘早剥(3)双胎(3)产程延长(3)不知高危因素者http:/,5分或单项3分可能性大,Christopher B-Lynch,FRCOG,D.Univ,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,正确估计出血称重法：湿重干重=失血量注：血液1.05g=1ml 容积法：用专用容器收集
4、出血面积法：血湿面积10cm10cm=1ml计算休克指数估计出血量：休克指数=脉率 收缩压 指数=0.5 血容量正常 指数=1 失血10%30%(5001500ml)指数=1.5 失血30%50%(15002500ml)指数=2 失血50%70%(25003500ml)血红蛋白1000ml,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,妊娠合并心脏病的诊断 诊断的“四步曲”,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,第一步：是否有心脏病？1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾体检、X线、心电图检查被诊断有器质性心脏病者2有心功能异常的某些症状，如劳力性呼吸困难，
5、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等3查体可发现有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级 以上舒张期或粗糙的3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张 期奔马律、交替脉等4辅助检查 心电图有严重的心律失常，如房颤、房扑等,X线检查显示心脏明显扩大；超声心动图显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,第二步：心功能情况如何？I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动稍受限 III级：一般体力活动显著受限 IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困 难等心力衰竭表现,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,第三步：目前有无心衰(特别是
6、早期心衰)？早期心力衰竭表现：1）轻微活动后即有胸闷、心悸、气短 2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次 3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 4）肺底部出现少量持续性湿锣音，咳嗽时不消失左心衰表现右心衰表现,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,孕妇在妊娠末期常有乏力、呼吸困难、颈静脉怒张等表现可能会误认为心衰，以下几点有助于判断：1.有心衰基础2.突发气急呼吸困难，咳嗽时见痰中带血3.安静时心率120次/分，双肺底持续湿罗音，肝颈反流征阳性4.心脏超声有器质性心脏病，射血分数、心指数低等,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,第四步：判断是否可耐受妊娠？心脏病患者能
7、否安全度过妊娠、分娩及产褥期，与心脏病的类型、严重程度、是否手术矫治、心功能级别、孕期监护及医疗条件等多因素有关 可以妊娠心脏病变较轻、心功能I-II级、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,不宜妊娠 心功能III-IV级、既往有心力衰竭史有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病严重心律失常风湿热活动、并发细菌性心内膜炎联合瓣膜病变心肌炎遗留严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大 上述患者孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。另外:年龄35岁以上，心脏病病程较长发生心力衰竭的可能性较大，不宜妊娠。凡是属于不宜妊娠的患者应在妊娠早期行治疗性人工流产,孕产妇死亡主要病因防范
8、和早期识别,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,试管法凝血时间测定 静脉血5ml置15ml试管内,放置6分钟不凝,1小时内溶解为异常 6分钟 纤维蛋白原含量1-1.5g/L 30分钟 纤维蛋白原含量1g/L 正常纤维蛋白原含量2-4g/L,1.6g/L异常动态检测血小板,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,肝病 妊娠肝病近年来发生率增加，孕产妇死亡也增多。预防和及早发现重症肝炎的发生是降低死亡的重要环节，如何预防和早发现重症发生呢？,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,预防和及早发现重症肝炎 预防 妊娠期病毒性肝炎应注意休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合、低脂肪饮食 应用中西药物，积
9、极进行保肝治疗避免应用可能造成肝损的药物如镇静药、麻醉剂、雌激素注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性 感染诱发肝昏迷减少手术机会防止产后出血，观察凝血功能变化，若有异常应及早补充凝血因子，并给予大量宫缩剂，加强宫缩,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,预防和及早发现重症肝炎识别：妊娠合并重症肝炎的临床表现较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症炎，重症肝炎病死率可高达70%，其特点如下,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,1）严重的消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 2）黄疸迅速加深，血清胆红素171umol/L（10mg/dl）或每日升高
10、17umol/L（1mg/dl）3）发生腹水 4）肝功能严重受损，凝血酶原时间是正常的1.5 倍，白/球蛋白倒置 5）不同程度的精神症状，如烦躁不安、嗜睡 6）尿量减少、氮质血症 7）胎儿窘迫、胎儿死亡,孕产妇死亡主要病因防范和早期识别,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,阴道流血腹痛心悸呼吸困难抽搐昏迷,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,阴道流血早孕:流产、异位妊娠、葡萄胎晚孕:前置胎盘、胎盘早剥与临产鉴别,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,腹痛 疼痛是机体一种保护自己的信号，原因无非是中空脏器的过度膨胀、实质性脏器淤涨、腹膜壁层受刺激、脏器缺血坏死、脏器损伤 1）上腹痛 2）下腹
11、痛,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,下腹痛 胎盘早剥 Alder试验：检查者将手压在最疼点，令患者取对侧 卧位，如压痛减轻，说明疼痛 来自 子 宫，如仍有疼痛，提示疼痛来自子宫以 外的部位 Bryan试验：令患者转向右侧卧，疼痛加剧提示阑 尾炎而不是子宫病变引起。这是诊断 妊娠阑尾炎的可靠体征,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,子宫破裂 特别要警惕疤痕子宫破裂时突然发生疼 痛，很快进入休克 子宫扭转 该病十分罕见，特殊点在于：因单角子 宫或合并壁间浆膜下子宫肌瘤，发生疼 痛后胎心很快消失，没有出血但血压下 降，常有尿频、尿急、排尿困难，检查 时满腹压痛、反跳痛，宫颈位置升高 下腹痛还
12、需与临产、急性阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转、肠梗阻鉴别,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,上腹痛 HELLP综合征：表现多为非特异症状，对以下情况应高度重视 1多数为重度子痫前期 2上腹不适、恶心、呕吐等 3凝血障碍，可有血尿、消化道出血等 4发生少尿、肺水肿等,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,急性胰腺炎：妊娠期急性胰腺炎90由胆道结石引起，常发生在妊娠剧吐、子宫增大或合并妊娠高血压时。妊娠期胰腺炎死亡率较非妊娠期高，由于子宫增大往往症状不明显延误诊断和治疗。所以，任何一个妊娠妇女发生上腹部疼痛时不要忘记做血尿淀粉酶检查。但要注意发病后312小时淀粉酶才开始升高，2448小时达高峰，尿稍迟
13、于血 上腹疼痛要与胆囊炎胆石症、急性胃肠炎鉴别,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,心悸 心悸是人们对心脏搏动的一种主观不适感觉，心悸的出现主要反映心脏频率、节律及收缩强度方面的异常 休克心脏病心律失常电解质紊乱与子宫过度增大、高动力循环（甲亢、贫血、缺氧）、神经官能症鉴别,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,呼吸困难 呼吸困难指病人主观上有空气不足或呼吸费劲的感觉，客观上表现为呼吸频率、深度及节律的改变，呼吸用力、辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者端坐呼吸发绀。危及生命的有：肺部疾患：肺栓塞、肺水肿、炎症、哮喘心脏疾患：充血性心力衰竭严重失血脑水肿、急性感染、药物中毒,可能导致孕产死亡的高危
14、症状和鉴别诊断,抽搐 妊娠导致抽搐的最常见原因是子痫。妊娠期合并癫痫的发生率约为0.10.2%，孕期癫痫发作增加的原因有：钠水潴留、过度换气引起的轻度碱中毒以及孕期停服或减少抗癫痫药物所致。部分羊水栓塞患者在烦躁呼吸困难发生后抽搐昏迷。妊娠期由于糖耐量不稳定较易发生低血糖，血糖下降快时出现肢体震颤，下降慢而持久时发生癫痫样发作。低钙、癔症、低镁、破伤风颅内病变等都有抽搐表现应予鉴别,可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断,昏迷 妊娠期发生昏迷首先考虑子痫抽搐后昏迷，如妊娠高血压患者为发生抽搐即出现昏迷应想到有无脑血管意外发生。其次，妊娠合并糖尿病患者发生昏迷也较常见，需要鉴别的是酮症酸中毒昏迷还是低血糖昏迷，简单的鉴别是测血糖和尿酮体。遇到昏迷的孕产妇尚需考虑的是肝性脑病和尿毒症昏迷,转诊要求,制定转诊程序，规定各种情况转哪级医院保持和转入的医院的联系转诊后的结果反馈掌握转诊时机向家属说明病情医务人员陪同、携带必要抢救物品安置好病人离开,我的建议（有关管理）,加强预防、防患于未然：筛查及时发现重症：识别建立紧密的协作：转诊和会诊各级医务人员具备相应的技能：急救措施总结与提高：急救病例讨论、死亡讨论和成功经验介绍加强管理：规范制度，监督惩处,
