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1、当责成就卓越,学生医保政策与常见问题,胡 悒 萍,主要内容,大学生医保相关政策学生对纳入医保的认识误区华南师范大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法摘要,当责成就卓越,一、大学生医保相关政策,当责成就卓越,一、基本情况,公费医疗纳入城镇居民基本医疗保险文件依据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）省府办公厅关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知(粤府办200956号),当责成就卓越,一、基本情况,华师学生2009已经纳入广州市城镇居民医疗保险，从2009年9月起公费
2、学生每人每年60元的医疗费财政拨款已经停止。,当责成就卓越,一、基本情况,2009年11月学校成立学生医疗保障办公室。前期已完成学生参保工作的宣传、参保学生登记、代缴参保费等工作。华师约73%学生共2万学生参保，1万学生没有参保，其中南海学院约7500学生因为广佛两地缴费标准不一样，暂停了参保手续的办理。,当责成就卓越,二、学生医保情况简介,城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗 都属于国家建立的具有社会公益性质的医疗保险，共同构成了覆盖城乡所有居民的医疗保障网，体现了中央提出的“人人享有医疗保障”的目标。,当责成就卓越,二、学生医保情况简介,当责成就卓越,二、学生医保情况简介,大中
3、专院校学生医保属城镇居民医疗保险的一种2009年6月进行了相关政策的调整下发了：关于调整广州市城镇居民基本医疗保险试行办法有关规定的通知（穗劳社医20095号,当责成就卓越,二、学生医保情况简介,学生医保和普通居民医保相比政策调整了的三大主要方面：政府补助从80元/人上调至100元/人，居民医疗保险基金按40元/人年的标准，向高等学校限额支付普通门（急）诊医疗保险资金（简称“普通门诊专项资金”），由学校统筹使用。大中专学生普通门（急）诊就医发生的基本医疗费用，由普通门诊专项资金和学生个人分担，但普通门诊专项资金的分担比例不得低于90%。,当责成就卓越,二、学生医保相关政策,1、学生享受医保待遇
4、起始时间首次参保的大学生享受医保待遇起始时间：在2009年12月31日前，首次以大学生身份办理参保手续并足额缴费的人员，从2009年7月1日开始享受相应的医疗保险待遇；在2010年1月1日后，办理参保并足额缴费的人员，从缴费到帐的次月开始享受当年度的学生医疗保险待遇。,当责成就卓越,二、学生医保相关政策,2、保险年度大中专学生参加居民医疗保险的保险年度：2009年度以2009年7月1日至2010年6月30日为一个保险年度。2010年度起，按照学年度，以当年的9月1日至次年8月31日为一个保险年度。居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足额征收。,当责成就卓越,二、学生医保相关政策,3、缴费标准：1
5、80元/人年，其中省财政补助100元/人年，学生个人承担费用为80元/人年。对低保对象、重度残疾的学生参保所需个人缴费部分，按照属地原则由参保地财政和城乡基本医疗救助金各负担50%,当责成就卓越,三、学生医保基金支付范围,大学生医保基金支付范围普通门急诊（校医院以40元/人/年包干）住院门诊特定项目指定慢性病,保险基金支付,当责成就卓越,1、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：,未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定；,
6、四、学生医保待遇及标准住院,非从业居民按在职职工起付标准执行；,非从业居民按在职职工起付标准执行；,四、学生医保待遇及标准住院,1、起付标准：,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准住院,2、基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险统筹基金共同负担的基本医疗费用）。,四、学生医保待遇及标准住院,共付段费用支付比例：首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人支付比例：,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准住院,共付段费用支付比例：连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城
7、镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点。,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准住院,、住院医疗费用个人应负担的费用如下：（1）起付标准以下的费用；（2）共付医疗费用中应由个人按比例支付的费用；（3）基本医疗保险“三个目录”范围外的费用，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用；（4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。住院的医疗费用中属个人负担的部分，由参保人个人自负。,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准住院,医保支付的费用（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线）共付段医保支付比例,参保人自
8、付的费用自费费用部分自付项目费用起付线（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线）共付段个人支付比例,当责成就卓越,住院医药费报销程序,广州市内：医保任一定点医院，直接用医保卡结帐。广州市外：寒暑假回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院，先个人垫付现金后申请办理零星报销,住院流程,持居民医保卡、有效身份证件、等资料,病人需住院,办理住院手续、治疗,达到出院标准,出院处,持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,出院,定点医院,肿瘤化疗、放疗及辅助治疗,尿毒症门诊透析治疗,患慢性丙型肝炎聚乙二醇干扰素2a注射液治疗,急诊留观二、三级定点,血友病门诊治 疗,肾
9、移植术后抗排异治疗,家庭病床一、二级定点,门诊特定项目,四、学生医保待遇及标准门诊特定项目,门诊特定项目医疗待遇,在校学生门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下：,门诊特定项目医疗待遇,已开展的门诊特定项目,主诊医生填写门特申请单,病人需门特申请,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,市医保局审批,按规定到相应定点医疗机构治疗,门特申请流程,指定定点医院,指定定点医院,精神分裂症,糖尿病,高血压病,系统性红斑狼疮,帕金森病,冠心病,指定慢性病病 种,四、学生医保待遇及标准指定慢性病,类风湿性关节炎,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准指定慢性病,参保人患每一
10、种指定慢性病的门诊专科药费，学生医保基金最高支付100元/人/月。学生医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。,主诊医生填写诊断证明书,参保人,副主任以上医师或科主任签名,医务部门审核盖章,医保信息系统登记,市医保局审核,定点医疗机构门诊治疗,（一）确诊审核手续,门慢申请流程,指定定点医院,指定定点医院,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准学生医疗保险基金年度最高支付限额,参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，学生医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平
11、均工资的2倍。（2009年度为90730元）,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准学生普通门（急）诊管理办法,学生的普通门（急）诊管理办法为：学生医保基金按40元/人/年的标准，向大学限额支付普通门（诊）医疗保险资金，由学校统筹使用，,当责成就卓越,四、学生医保待遇及标准学生普通门（急）诊管理办法,1、市医保局与大中专院校签订广州大中专院校学生门诊医疗费定额管理协议书。2、大中专院校负责为本校参保学生统一选定本校医疗机构或其它合法的医疗机构（以下简称“院校选定医疗机构”）作为普通门（急）诊就诊医疗机构，并制定本校参保学生普通门（急）诊医疗管理办法，书面报市医保局备案。,当责成就卓越,四、学生医
12、保待遇及标准学生普通门（急）诊管理办法,3、大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学生的门诊专项资金。大中专学生在院校选定医疗机构或经院校选定医疗机构转诊到其他医疗机构（含专科医院）发生的普通门（急）诊基本医疗费用，由所在院校从门诊专项资金中按不低于90%的比例支付。,当责成就卓越,五、异地就医范围,学生以下异地就医情形，可按规定享受居民医保待遇：异地急诊住院或急诊留观的；寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；,当责成就卓越,六、待遇追溯,待遇追溯的情形：在2009年12月31日
13、前，首次参保的大中专学生办理参保缴费的，其待遇享受始点为当年的7月1日，待遇追溯期从月日起至缴费的当月止。,当责成就卓越,六、待遇追溯（门特、门慢费用）,门诊特定项目中的急诊留观及在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。,当责成就卓越,七、就医管理,参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担;急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。,当责成就卓越,七、就医管理,居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替
14、代居民医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。,当责成就卓越,学生医保实施后出现的问题,当责成就卓越,一、其他高校实行医保后学生反应,以下摘自广工“南国飘香”BBS论坛，部分摘自广外学生论坛加了医保，除了每年多交80外，看病比以前更贵了，效率也低了。上了tmd学校的当。感觉是拿新政策忽悠人。我们大一的时候不用交什么费也能享受打折药价，现在医改越改越糊涂了。,当责成就卓越,一、其他院校医保实行后学生反应,学校不管学生医保的死活，还在继续怂恿新生参保。学校明知道学生参加了医保，只能在学校门诊部使用，不能在外面的医院使用的，还仍是继续在吹参加了医
15、保有怎样的好处跟待遇。现在那些所谓的好处跟待遇都基本没了，这还不是占学生便宜么。虽然那个医保费可能不是学校收取的，但是既然在学校办理，学校就应该对参保的同学负责,当责成就卓越,一、其他院校医保实行后学生反应,收了钱，就什么都不管了！汗除了门诊部，其他医院都用不了骗人的把戏！到你生病的时候，很多说不能报，什么检查费什么的你休想。说这个药是不能报的，那个药是不报的，最后能报的就是几块钱！这就是医保2！,当责成就卓越,二、华师学生对学生医保的误解与不满,误解:拿到医保卡后可自由选择医院看病可以看很多病种，比如脱发怨言：住院报销比例太低，希望医院能从公费医疗中解决。医保卡这么久没发下来，我们吃亏了。,
16、当责成就卓越,？,学生医保政策调整实际上优惠了学生，将压力转给了学校，但为什么学生们仍然不满，而校医院也成了风箱里的老鼠两头受气？,当责成就卓越,三、怨言和不满源自医疗待遇的落差,与以往公费医疗政策的比较：交了钱，待遇降低,当责成就卓越,四、怨言和不满源自不了解,存在许多误区误以为卡里有钱，可以到到药店随便刷卡 居民医保卡与城镇职工医保不同，卡里是没钱的，不能到药店刷卡。误以为有了医保卡什么病都可以看 居民医保保障的只是基本医疗。实际上报销范围很窄，很多诊疗项目都不可以 报销,当责成就卓越,四、怨言和不满源自不了解,误以为拿到卡可以随便到哪家医院就诊参保学生普通门急诊仍须先到校医院（包括各校区
17、门诊部）就诊。报销比例为90%如果由于病情需要到大医院诊疗，由接诊医生开具转诊单，转诊到选定校外医疗机构诊疗。报销比例为90%未经医生同意转诊，在学校外医疗机构就诊的费用自理。,当责成就卓越,四、怨言和不满源自不了解,误解：医保卡一直没发下来，钱白交了。大学生由公费医疗纳入城镇居民医保是国家的一项新政策。新政策的实施不是件简单的事，从政策的宣传、学生参保信息录入、名单审核、代交费、到社保局备案、学生医保管理规定的商议、审批等都需要一个过程，因此耽误了医保卡的发放，还要请同学们理解！但学校考虑到学生的利益，在医保卡发放前，一直在延续之前的公费医疗待遇。而公费医疗待遇大大好过学生医保。是学校保护了
18、学生的利益。,当责成就卓越,四、怨言和不满源自不了解,误解：学生医保待遇不好，不如不加入 公费医疗已经取消，不加入医保，医疗费用全部自理。一旦得大病，会导致整个家庭致贫。光电学院一个研究生今年寒假突然得尿毒症，一年的医疗费用估计在15万左右，医保基金最高可报9万左右，将大大减轻家庭负担。大学生医保相对普通居民医保，其政府拨款和医疗待遇都明显提高。,当责成就卓越,四、怨言和不满源自不了解,学生医保是一件新生事物，政府根据学生人群的特殊性边做边调整，请同学们理解并允许它成长过程中的磕磕碰碰，用平常心接受它，对它有信心，它的政策会越来越完善、待遇会越来越好的。,当责成就卓越,五、医保后校医院承担的压
19、力加大,经费管理压力加大学生医保政府补贴100元/每人/年，自己交80元/人/年，总共180元/人/年其中却只划拨60元/人/年的标准，向高等学校限额支付普通门（急）诊医疗保险资金（简称“普通门诊专项资金”），由学校统筹使用。学生医药费用报销超出的部分一律由学校承担。实际把压力转到了学校。,当责成就卓越,五、医保后校医院承担的压力加大,工作量加大为此项工作的启动学校医保办做着大量硬件配套和软件准备的工作。每年一次毕业生退保，一次新生入保。工作量很大。帮学生代办另星报销帮学生代办待遇追溯管理层的误解,当责成就卓越,五、医保后校医院承担的压力加大,报销比例高、补助数额低、工作量加大，这三座大山重重
20、地压在校医院的头上。大学生纳入城镇居民医保是国家的政策。是为了实现中央提出的“人人享有卫生保障”的目标。保障的只是基本医疗。学校只是作为政策的执行者。,当责成就卓越,第三部分华师学生医保暂行管理规定,当责成就卓越,一、制定本管理办法的依据,1、文件依据广州市城镇居民基本医疗保险试行办法（穗府办200822号）关于调整有关规定的通知（穗劳社医20095号华南师范大学公费医疗管理暂行办法,当责成就卓越,一、制定本管理办法的依据,2、参考了广州市其他高校的试行管理办法广东工业大学广州外语外贸大学广州中医药大学广东技术师范学院 广东商学院,当责成就卓越,一、制定本管理办法的依据,3、结合华师实际情况根
21、据广州市城镇居民基本医疗保险试行办法规定,参保人只能选择一家社区医院，一家大医院为定点医院本管理办法参考了学校公医合约医院，尽量选择各校区附近的三甲医院、专科医院作为校外定点医疗机构，增加了学生就医的选择范围。,当责成就卓越,二、暂行管理办法的制定程序,反复多次经医保局相关人员修改指导与多个兄弟高校医院医保管理者探讨提交学校学生医保领导小组讨论提交校长办公会议通过,当责成就卓越,三、医保管理暂行办法摘要,普通门急诊参保学生患病须先到校医院（包括各校区门诊部）就诊。报销比例为90%如果由于病情需要到大医院诊疗，由接诊医生开具转诊单，转诊到选定校外医疗机构诊疗。报销比例为90%未经医生同意转诊，在
22、学校外医疗机构就诊的费用自理。,当责成就卓越,三、医保管理暂行办法摘要,未经同意在校外非选定医院就诊，费用自理；经医保办同意在校外非选定医院门（急）诊发生的基本医疗费用自负50%；依据市居民医保相关规定，基金支付的普通门（急）诊基本医疗费用最高每月不超过300元；,当责成就卓越,三、医保管理暂行办法摘要,在医保规定范围内的大型医用仪器检查，检查费用200元以上，需经校医院负责人批准同意（急诊抢救除外）。其中，属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，如CT、MR、彩B、动态心电图等大型医疗设备检查治疗，结果阴性报销50%，结果阳性报销70%。最高支付限额按本试行管理规定的第五条执行。（按居民医保
23、政策，以上项目只能报30%。）,当责成就卓越,医保管理规定摘要,门诊特定项目、指定慢性病、住院等不在校医院统筹管理范围之列。参保学生直接到广州市400多家医保定点医院使用医保卡直接结算。门诊特定项目、指定慢性病需在各医保定点医院申请,当责成就卓越,医保管理规定摘要,我校指定校医院（包括各校区门诊部）及各校区附近的三甲医院为门诊选定医疗机构，具体为：中山大学附属第三医院、广东省中医院大学城分院、暨南大学华侨医院、南方医科大学附属第三医院（原邮电医院）、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属口腔医院、中山大学附属眼科医院、广州市传染病医院、广州市胸科医院、南海狮山华立医院,当责成就卓越,三、医保管理暂
24、行办法摘要,在校学生寒暑假期间、实习期间在户籍及实习所在地公立医疗机构所发生急诊基本医疗费用，由普通门诊专项资金按50%的比例报销,当责成就卓越,三、医保管理暂行办法摘要,在校学生寒暑假期间、实习期间在户籍及实习所在地公立医疗机构所发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病的医疗费用由参保学生填写大中专院校代办零星报销申请单，连同居民医保卡、有效身份证件原件（备查）以及居民医保卡正反面复印件、医疗费发票原件、医疗费用明细清单、病历复印件一同报学校医保办公室，统一向医保局申请零星报销。,当责成就卓越,三、医保管理暂行办法摘要,违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等；由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。,当责成就卓越,查询网站：广州劳动保障信息网：广州医保管理网：咨询电话：省、市劳动保障咨询热线电话：12333华南师范大学校医院：85215406,温馨提示,
