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1、小儿气管插管术,山东省立医院PICU,开放气道的简单方法,应用头后仰-抬下颏体位若存有颈椎外伤，应用推下颌法清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）,怀疑颈椎损伤的患儿,气囊加压给氧-面罩大小,气囊加压给氧,气囊加压给氧C-E手法,气囊加压给氧,小儿气管内插管,目的与适应症,建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,解剖生理特点,鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚两侧不对称，个体差异大舌：较大，易引起气
2、道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难,解剖生理特点,支气管分叉：部位：新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4中点夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度,解剖生理特点,上呼吸道三轴线：口轴线（口腔、鼻腔咽后壁）咽轴线（咽后壁喉头）喉轴线（喉头气管上段）,插 管 用 品,麻醉喉镜气管导管复苏气囊导管管芯牙垫,注射器吸痰管呼吸机或球囊氧气,喉镜的准备,早产儿用0号足月儿婴幼儿用1号48岁儿童选用2号喉镜分为直镜和弯镜检查喉镜的亮灯情况连接吸引器,导管的准备导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应导管内外壁光滑质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性
3、，不易被折屈或咬扁管壁薄、内径大导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯,气管导管:套囊:带套囊用于成人及年长儿无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力 作用于气道压力小，减少粘膜水肿导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm法制f标号：F=导管外径(mm)3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D=F/4,各种气管插管,小儿气管导管粗细的选择(mm I.D)年龄 内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年龄44 4.50.2*年龄,面罩：形状圆形、椭圆形、三角形质量橡
4、胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径：经口腔插管经鼻腔插管经气切插管方法：明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：手术麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管,气管插管的解剖标志,会厌,声带,声门,食道,摆体位,“鼻吸气”位,正确,错误,喉 镜 握 法,气管插管步骤一：准备插入,步骤二：插入喉镜,步骤三：抬
5、起镜片,步骤四：寻找解剖标志,步骤五：插 管,右手持管，握毛笔式 等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声带外展最大位）斜口端对准声门裂，轻柔插入声门23cm遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管,步骤六：撤走喉镜,退导丝 放牙垫 退喉镜 固定导管 注套囊空气,经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大适应症：需长期呼吸机支持的病人,经鼻明视插管法,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门注意事项导管小一号导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进,经鼻明视插管
6、法,插管深度的判断经口插,ETT深度：管径3 新生儿：kg+62岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第3胸椎为宜,导管位置的判断,经鼻插管：新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm-隆突 11.57cm)24.4+1.06足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm)小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2呼气末CO2监测仪床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmh2o)两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改
7、善后再插声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置,气管插管前的镇静与镇痛,安定：首剂0.10.3mg/kg，维持剂量0.10.15mg/kg，q46h咪唑安定：首剂0.050.2mg/kg，维持剂量0.54g/kg.min异丙酚：负荷量：23mg/kg，维持量：75250g/kg.min芬太尼：镇痛0.51g/kg.次，镇静14g/kg.次，维持剂量为镇痛0.52g/kg.h，镇静38g/kg.h万可松：0.080.1mg/kg.次，iv，维持剂量为0.81.2g/kg.min,常见并发症及处理,喉损伤：最为常见，多为喉水肿原因：粗暴、导管过粗、导管
8、材料、留置时间、躁动、感染症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管,常见并发症及处理,气管损伤：原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大预后：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡原因：初学者动作粗糙诊断：皮下气肿、hamman征处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,常见并发症及处理,杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.3
9、7%原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差 2.插管用力不当或导管过粗症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位,常见并发症及处理,堵管：原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管,常见并发症及处理,脱管原因：固定不牢，患儿躁动处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察继发下呼吸道感染原因
10、：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底处理：抗菌素,常见并发症及处理,肺不张：原因：分泌物堵塞，导管插入过深。处理：吸引。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死损伤牙齿、咽、喉，引起出血插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等,气管拔管,拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难循环及中枢神经系统功能稳定满足其它撤离呼吸机条件,气管拔管,拔管前处理：拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物拔管前1-2小时静注Dex 0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg作好再次插管的准备吸净分泌物，边加压，边拔管,气管拔管,拔管后处理：吸氧，两肺听诊，了解通气情况禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量24小时内适当控制液体入量加强监护，1-2小时后复查血气,谢谢！,
