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1、,小儿腹泻 Infantile Diarrhea,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制共同作用,病毒性肠炎发病机理,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制（研究进展）,
2、A组RV病毒基因组功能,基因片段:1 2 3 4 6 9 编码结构蛋白:VP1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7(核心)(核心)(核心)(外壳)(内壳)(外壳 区分G血清型1-14)裂解 抗原区分(A-G组)VP5 VP8 A组为,亚群（P血清型1-44）基因片段:5 7 8 10 11 编码非结构蛋白:NS53 NS34 NS35 NS28 NS26(NSP1 NSP2 NSP3 NSP4 NSP5),NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流；改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性；本身可能形成一个通道或是激活一种潜在
3、的Ca2激活通道，导致分泌增加；通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应；直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC,RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,饮食不当引起腹泻发生机理,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,按病程分类：急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月,据腹泻的严重程度分：轻型腹泻 重型腹泻,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致
4、消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷；,脱水 Dehydration,不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，分低渗性、等渗 性、高渗性脱水不同程度脱水：轻、中、重度脱水,儿童体
5、液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%）总量 细胞外液 细胞内液年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045,体液的电解质组成：细胞外液电解质：Na+、Cl-、CO3-细胞内液电解质：K+、Mg2+、HPO42-,儿童水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高；小儿体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多，对缺水的耐受力差；体液平衡调节功能不成熟；,儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,脱
6、水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg（占体重）5%5-10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,三种脱水情况体内渗透压：等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+1301
7、50 mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱
8、水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 22-27 40-60轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmauls
9、 breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L（3.5-5.5 mmol/L）原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑
10、肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清 Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低镁血症：Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,
