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1、小儿腹泻 液体疗法,儿科教研室 徐昱,基本要求,掌握:小儿腹泻的诊断和液体疗法熟悉:小儿腹泻的常见病因和鉴别诊断了解:小儿腹泻病的预防,病例1,男孩,4岁,主因“发热、腹泻2天”于2010年3月11日入院,病史特点,男孩,4岁发热、腹泻2天体温最高39.5腹泻,大便20余次/日,为黄稀水样便,可见粘液及脓血,有腥臭,阵发性腹痛,排便可缓解呕吐7-8次/日,非喷射性呕吐胃内容物尿极少,12小时前排尿一次发病前曾吃过期酸奶,入院查体,体重16kg,体温39.5,血压50/30mmHg,精神弱,皮肤弹性极差,皮肤发花,眼窝凹陷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,呼吸深快,45次/分,双肺呼吸音清,心率
2、144次/分,律齐,心音低钝,腹软,无压痛,未及包块,肠鸣音活跃,脑膜刺激征阴性,四肢厥冷。,辅助检查,血常规:白细胞20.5109/L,N89%,L11%便常规:WBC10-15/HP,RBC5/HP,入院后需要做辅助检查,血气、血生化(Na、K、Cl、HCO3)、便培养药敏检查结果:血钠132mmol/L、HCO310mmol/L、K3.6mmol/L,诊断,小儿肠炎(细菌性)重度等渗性脱水中度代谢性酸中毒,诊断依据,小儿肠炎(细菌性)病史:发热、腹泻2天,大便20余次/日,黄稀水样便,可见粘液及脓血,腥臭,伴呕吐,有阵发性腹痛,排便可缓解,发病前吃过期酸奶查体:体温39.5,精神弱,腹软
3、,无压痛,肠鸣音活跃辅助检查:血常规WBC20.5109/L,N89%,L11%,便常规WBC10-15/HP,RBC5/HP,诊断依据,重度等渗性脱水有腹泻、呕吐病史尿极少,最后一次尿12小时前排查体:血压50/30mmHg,精神弱,皮肤弹性极差,皮肤发花,四肢厥冷辅助检查:血钠132mmol/L,不同程度脱水的临床表现,诊断依据,中度代谢性酸中毒有腹泻、呕吐病史查体:精神弱,呼吸深快,45次/分辅助检查:血HCO310mmol/L,酸中毒分度,轻度HCO3 1813mmol/L中度HCO3 139mmol/L重度HCO3 9mmol/L,治疗(液体疗法),纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需
4、要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒,累积丢失,液体量重度脱水100-150ml/Kg(1600-2400ml)液体性质等渗性脱水1/2张液体(例1600ml中0.9%生理盐水800ml,5%或10%葡萄糖800ml)液体速度重度脱水,有循环障碍首先快速扩容,用等张含钠液20ml/Kg,共300ml(例0.9生理盐水)扩容,30-60分钟快速输入余下的累积丢失量8-12小时输入,继续丢失,液体量丢多少补多少,根据腹泻呕吐量估计,不好估计情况下可按10-40ml/Kg,一般按30ml/Kg液体性质用1/3-1/2张液体,生理需要,液体量60-80ml/Kg液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢
5、失两者12-16小时匀速输入,纠正酸中毒,5%碳酸氢钠需要量(mmol)=(22-10)0.616=115mmol5%碳酸氢钠ml数=1151.7(系数)=196ml变为1.4%碳酸氢钠1963.5=686ml首次给1/2量,5%碳酸氢钠98ml,或1.4%碳酸氢钠343ml,病例2,男孩,10月,主因“发热、腹泻2天”于2009年11月15日入院,现病史,入院前2天开始发热、腹泻。间断发热,体温最高39.5,无寒战及惊厥,服退热药后可退热,大便10余次/日,为黄稀水样便,无粘液及脓血,无腥臭,每次量较多,同时伴有呕吐,2-3次/日,非喷射性呕吐胃内容物,量不多,无阵发性哭闹,尿极少,12小时
6、前排尿一次。发病前有流涕、喷嚏,否认不洁饮食史。,入院查体,体温39.5,精神弱,前囟凹陷,眼窝凹陷,哭时无泪,皮肤弹性差,皮肤发花,心肺未见异常,腹软,未及包块,肠鸣音活跃,脑膜刺激征阴性。,辅助检查,血常规:白细胞4.5109/L,N52%便常规:黄稀便血生化:HCO315mmol/L,血钠129.6mmol/L,诊断,小儿肠炎(病毒性)重度低渗性脱水轻度代谢性酸中毒,诊断依据,小儿肠炎(病毒性)病史:发热、腹泻2天,大便10余次/日,黄稀水样便,无粘液及脓血,无腥臭,伴呕吐,发病前有流涕、喷嚏,否认不洁饮食史查体:体温39.5,精神弱,腹软,肠鸣音活跃辅助检查:血常规WBC4.5109/
7、L,N52%,便常规黄稀便,诊断依据,重度低渗性脱水有腹泻、呕吐病史尿极少,最后一次尿12小时前排查体:精神弱,前囟凹陷,眼窝凹陷,哭时无泪,皮肤弹性差,皮肤发花辅助检查:血钠129.6mmol/L,诊断依据,轻度代谢性酸中毒有腹泻、呕吐病史查体:精神弱辅助检查:血HCO315mmol/L,治疗(液体疗法),纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒,累积丢失,液体量重度脱水100-150ml/Kg,10月小儿体重8.5kg(850-1275ml)液体性质低渗性脱水2/3张液体液体速度重度脱水,有循环障碍首先快速扩容,用等张含钠液20ml/Kg,共170ml(例0.9生
8、理盐水)扩容,30-60分钟快速输入余下的累积丢失量8-12小时输入,继续丢失,液体量丢多少补多少,根据腹泻呕吐量估计,不好估计情况下可按10-40ml/Kg,一般按30ml/Kg,约255ml液体性质用1/3-1/2张液体,生理需要,液体量60-80ml/Kg液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入,纠正酸中毒,轻度代谢性酸中毒不需碱性药物治疗,经病因治疗,通过机体代偿可自行恢复,病例3,女孩,2.5岁,主因“发热、腹泻1天”于2009年3月20日入院,现病史,入院前1天开始发热,体温最高40,无寒战及惊厥,腹泻10余次/日,为粘液脓血便,每次量约30ml左右
9、,无里急后重,无呕吐,无咳嗽及流涕,未予治疗。发病来精神食欲差,尿少,否认不洁饮食史。其母1天前腹泻。,入院查体,T39.5,P120次/分,R28次/分,BP100/70mmHg,精神弱,皮肤弹性稍差,皮肤湿度好,四肢末梢凉,眼窝略凹陷,口唇干,口腔黏膜湿润,双肺呼吸音清,心音稍低钝,腹软,全腹无触痛,肝肋下0.5cm,肠鸣音8次/分,四肢肌张力正常,脑膜刺激征阴性。,辅助检查,血常规:白细胞15109/L,N88%便常规:WBC3个/HP,RBC1个/HP血Na+:125.1mmol/L K+:3.4mmol/L HCO3-:17.7mmol/L CK-MB:18IU(正常0-10IU),
10、诊断,小儿肠炎(细菌性)中度低渗性脱水轻度代谢性酸中毒低钾血症心肌损害?,诊断依据,小儿肠炎(细菌性)病史:发热、腹泻1天,大便10余次/日,粘液脓血便,每次量约30ml左右,无里急后重,其母1天前腹泻查体:体温40,精神弱,腹软,无触痛,肠鸣音8次/分辅助检查:血常规WBC15109/L,N88%,便常规WBC3个/HP,RBC1个/HP,诊断依据,中度低渗性脱水有腹泻病史,尿少查体:精神弱,眼窝略凹陷,皮肤弹性稍差,湿度好,四肢末梢凉,口唇干,口腔黏膜湿润辅助检查:血钠125.1mmol/L,诊断依据,轻度代谢性酸中毒有腹泻病史查体:精神弱辅助检查:血HCO317.7mmol/L,诊断依据
11、,低钾血症有腹泻病史查体:精神弱,心音稍低钝辅助检查:血K+3.4mmol/L,诊断依据,心肌损害有发热、腹泻病史查体:精神弱,心音稍低钝辅助检查:血CK-MB18IU(正常0-10IU),治疗(液体疗法),纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正低钾血症,累积丢失,液体量中度脱水50-100ml/Kg,2.5岁小儿体重13kg(650-1300ml)液体性质低渗性脱水2/3张液体液体速度累积丢失量8-12小时输入,继续丢失,液体量丢多少补多少,根据腹泻呕吐量估计,不好估计情况下可按10-40ml/Kg,一般按30ml/Kg,约390ml液体性质用1/3-1/2张液体,生理需要,液体量60-80ml/Kg液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入,纠正酸中毒,轻度代谢性酸中毒不需碱性药物治疗,经病因治疗,通过机体代偿可自行恢复,纠正低钾血症,可口服氯化钾口服有困难需静脉补充,浓度一般为0.2%,不超过0.3%遵循“见尿补钾”原则每日氯化钾剂量为3-4mmol/kg,重症可4-6mmol/kg低钾血症须持续给钾4-6日,思考题,轻度等渗性脱水的液体疗法方案病毒性肠炎的发病机制,谢谢!,