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融资性担保机构设立申报表一、拟设立融资性担保机构基本情况机构名称机构组织形式机构性质拟注册地通讯地址邮政编码邮箱传真拟申请经营地域范围拟申请经营业务范围法定代表人联系电话手机联系人联系电话手机注册资本（万元）其中：国有资本财政资金二、股东状况主发起人基本情况单位名称注册地址法定代表人企业法人代码注册资本成立时间第三方资信等级经营范围年度总资产总负债净资产主营收入净利润拟入股担保公司金额占担保公司全部股份的比例其他股东基本情况名称/姓名注册地址/住所企业法人代码/身份证号码出资额（万元）入股比例（按出资比例高低顺序排列）三、高管人员情况姓名拟任职务出生年月职称/学历从事银行或担保工作年限（年）联系电话地（市）监管部门意见：负责人：（公章）年月日自治区监管部门意见：负责人：（公章）年月日
