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1、第二十二章抗心绞痛药与调血脂药,心绞痛因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时性缺血与缺氧所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢放散症候群。1.稳定型心绞痛2.变异型心绞痛3.不稳定型心绞痛,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心律失常,心肌缺血,胸 痛,心脏功能障碍,灌注压,血流量,侧
2、支循环,抗心绞痛药作用机制,恢复血氧供需平衡解除冠脉痉挛，舒张冠脉，促进侧支循环冠脉供血供氧。减弱心室壁张力，降低心肌收缩强度，心率、左室舒张末压耗氧。,抗心绞痛药的分类,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-受体阻断药：普萘洛尔钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等,第一类：硝酸甘油（nitroglycerin）,【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；【体内过程】：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应”2.1-2min起效，持续20-30min3.不同类型心绞痛选用不同制剂。,【药理作用】,1.心肌耗氧量 小剂量：舒张V回心血量前负荷室
3、壁张力耗氧量；大剂量：舒张A 左室内压和室壁张力耗氧量2.改善心肌缺血区供血 缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，顺压力差，增加缺血区供血3.左室充盈压，心内膜供血，改善左室顺应性 增加心内膜下血供。4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 促进NO、PGI2、释放，直接保护，心梗范围，改善重构。,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,【松弛血管机制】,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的蛋白激酶,鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯类药物,抑制收缩蛋白,硝酸甘油 Nitroglycerin,【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；
4、舌下给药迅速缓解急性发作，是目前抗心绞痛药中最有效者。急性心肌梗死，CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,血管舒张所致【不良反应】,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程有关，可间歇给药，或减小剂量。,硝酸异山梨酯,特点：弱、慢、长用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。,第二类：受体阻断药,降低心肌耗氧量：阻断R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积 耗氧（缺点）。总耗氧 2.改善缺血区血供:耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血；心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,普奈落尔药理作用,【临床应用】,稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用
5、变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,【不良反应】,【禁忌症】,第三类 钙通道阻滞药,降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；扩张冠脉、增加缺血区血供：侧支循环、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量；保护缺血心肌:Ca2+超载；组织ATP分解，氧自由基产生,耗氧量,药理作用,临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛；对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适；硝苯地平较少诱发心衰；心肌缺血伴外周血管痉挛宜用CCB，忌用-R
6、blockers,常用药,硝苯地平：扩张冠状A及小A变异性心绞痛最有效；伴高血压适用维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛,联合用药,硝酸酯类和R阻断药合用：协同氧耗，R阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌收缩力；硝酸甘油可R阻断药所致心室容积和心室射血时间。取长补短，量，副作用,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用，硝酸酯类主要作用V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。,受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安协同氧耗，R阻断药可取消CCB反射性心率；而CCB可R阻断药缩血管作用。,调血脂药 Lipid modulating Drugs,
7、血脂代谢,甘油三酯（TG）胆固醇酯（CE）,胆固醇（CH）卵磷脂（PL）,载脂蛋白（APO),脂蛋白,【脂蛋白的大小】,高脂血症分型,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）由于动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，动脉管壁增厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。,是心脑血管疾病的主要病理学基础，防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管病的重要措施。,高血脂、高血压、吸烟、高血糖等,内皮损伤,Pt聚集、血栓形成,血浆成分通透性增加,单核细胞、淋巴细胞激活,平滑肌细胞移行增生,淋巴循环,泡沫细胞,脂蛋白变性,HDL异常,纤维肌性内膜增生,粥样硬化灶,动脉狭窄、阻塞、痉挛,冠心病、脑梗死,【A
8、S的发病机制】,调脂治疗的目标水平,冠心病一级预防:饮食调节及非药物治疗 效果不满意的高血脂者,应进行药物治疗。冠心病二级预防：尤其有急性冠状动脉综 合征者，调脂药越早应用越好。,药物：洛伐他汀（lovastatin）辛伐他汀（simvastatin）普伐他汀（pravastatin）氟伐他汀（fluvastatin）机制：竞争性抑制HMG CoA还原酶活性,（一）调血脂药物,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,甲羟戊酸,鲨烯,HMG-CoA还原酶,胆固醇,【他汀类】,（他汀类，statin）,洛伐他汀（lovastatin）,【药理作用】调血脂作用：HMG-CoA还原酶LDLTC T
9、G；HDL【临床应用】适用各种原发性和继发性的高胆固醇血症。【不良反应】少而轻：胃肠反应、过敏、转氨酶升高等，少数发生骨骼肌溶解症、肌痛、肌球蛋白尿和肾功能衰竭,（二）主要降低胆固醇药,代表药物：考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）【药理作用】为强碱性阴离子交换树脂，吸附肠内胆酸，阻断胆酸肝肠循环和反复利用，阻断肝肠循环，使肝中胆酸减少，促进内源性胆固醇代谢和抑制外源性胆固醇吸收而TC、LDL。【临床应用】主要用于TC和LDL-C升高为主的高胆固醇血症(a b)，目前最安全的降胆固醇药。【不良反应】胃肠反应；转氨酶;高氯性酸血症。,代表药：氯贝丁酯【药理作用】1.激活脂蛋白酶活性,
10、TG、VLDL；TC、LDL HDL。2.抑制胆固醇在肝的合成【临床应用】、型的高脂血症【不良反应】胃肠反应；肝损害,（三）主要降低甘油三酯药,(四)、烟酸类烟酸（nicotinic acid）,为VB族之一【药理作用】1.肝脏合成VLDL、TG；HDL；2.抑制血小板聚集和扩血管的作用。【临床应用】广谱，除型外的高脂血症均有效【不良反应】面部潮红、瘙痒等；胃肠刺激；大剂量见血糖、血尿酸升高。,（五）多烯脂肪酸类,也称不饱和脂肪酸，分为：1.n-3多烯不饱和脂肪酸:如20碳5烯酸（EPA）、22碳6烯酸（DHA）和-亚麻酸（-LNA），主要来源于海生动物油脂2.n-6单价不饱和脂肪酸：主要来源于植物油（玉米油、亚麻籽油和月见草油），TC、LDL-C，HDL。,
